Септичний артрит - Швейцарський медичний журнал

резюме

Септичний артрит - це невідкладна медична допомога. Лікар первинної ланки повинен запідозрити цю патологію в контексті інколи розладної клініки або інших супутніх запальних артропатій. Септичний артрит може мати серйозні наслідки. Його управління, як правило, вимагає госпіталізації. Суглобова пункція та її правильна інтерпретація, вибір та призначення емпіричного лікування антибіотиками якомога швидше дають змогу обмежити руйнування суглобового хряща. Адаптація лікування відповідно до мікробіологічних результатів та проведення адекватного та повного лікування є предметом міждисциплінарної співпраці між лікарями лікарні, включаючи інфекціоніста, мікробіологічну лабораторію та лікаря, що здійснює амбулаторний моніторинг.

Визначення

Артрит визначається як гостре або хронічне запальне ураження синовіальної оболонки одного або декількох суглобів. Етіологія може бути різноманітною, а саме запальною (мікрокристалічна артропатія), імунною (аутоімунне захворювання, реактивний артрит) або навіть інфекційною. Ми говоримо про септичний артрит, коли в суглобовій синовіальній рідині розмножується інфекційний агент, будь то бактеріальний чи грибковий. 1 Так званий реактивний артрит після зараження (наприклад, Campylobacter) та артралгія або артрит після вірусних інфекцій не включені в це визначення. Інфекції протезів суглобів у цій статті не обговорюються.

Епідеміологія

У Європі річна захворюваність на бактеріальний артрит або септичний артрит коливається від 4 до 10/100 000 пацієнтів. 1 Найбільше постраждали люди старше 80 років та діти. Ревматоїдний артрит збільшує ризик розвитку септичного артриту приблизно в 2 рази і являє собою особливу діагностичну проблему. Рани або інфекції поблизу, тривала (наприклад, ендокардит) або повторювана (наприклад, iv наркоманія) бактеріємія, а також випадкові внутрішньосуглобові (наприклад, осколки) або ятрогенні (наприклад, пункція, артроскопія) пошкодження можуть викликати септичний артрит. Ризик зараження після проколу суглоба залишається низьким, оцінюється в 1/2500 (0,04%). 1 У таблиці 1 узагальнено основні фактори ризику.

Фактори ризику розвитку септичного артриту

артрит

Патогенез

Гематогенний шлях є причиною більшості септичних артритів при прихованій або симптоматичній бактеріємії (наприклад, ендокардит). Щеплення також може бути прямою, випадковою під час травми або ятрогенною. Бактерії також можуть поширюватися через суглоб безперервно, наприклад, при остеомієліті або інфекції м'яких тканин. Спочатку бактерії прилипають до синовіальної оболонки, розмножуються в синовіальній рідині і виробляють там запальну реакцію, що призводить до деградації хряща. 1.2

Мікробіологія

Залученими бактеріями є найчастіше шкірні бактерії, зокрема золотисті стафілококи (майже 50% випадків), за ними слідують стрептококи групи A (S. pyogenes), інші бета-гемолітичні стрептококи (групи B, C, F та G), пневмококи та інші, що становлять близько чверті випадків. 1.3

Конкретні інфекційні агенти пов'язані з певними групами населення. Люди похилого віку більш схильні до розвитку грамнегативних інфекцій через частіші інфекції сечовивідних шляхів та виразки шкіри. У споживачів наркотиків внутрішньовенно артрит може бути полімікробним, із незвичними бактеріями (наприклад, синьогнійна паличка) або навіть грибками. Собаки та коти можуть передавати Pasteurella multocida та Capnocytophaga sp. і кліщі Borrelia burgdorferi. Укус гризунами може ускладнитися стрептобактеріями moliniformis artritis (лихоманка при укусі щурів). 3 Гонококовий артрит зазвичай виявляється у дорослих молодих людей після ризикованого сексуального впливу. Salmonella sp. (крім S. typhi) переважно вражає пацієнтів із серповидно-клітинною хворобою. Нарешті, діти більше будуть уражені Haemophilus influenzae. 1 K. kingae та Brucella sp викликають остеїт та артрит. 3 Mycobacterium tuberculosis artritis - це форма позалегеневого туберкульозу. Менінгококи (Neisseria meningitidis) є одними з рідкісних етіологій. 1.3

Клінічна

Септичний артрит є моноартикулярним приблизно в 80% випадків. Він може бути поліартикулярним, особливо у імунодепресивних пацієнтів або за наявності тривалої бактеріємії. 4 Найчастіше уражаються великі суглоби нижніх кінцівок, особливо коліна та стегна (60%), а потім плечі, лікті, зап’ястя та грудино-ключичні суглоби. Маленькі суглоби можуть бути уражені, часто прямим щепленням (наприклад, укусом). 1.3.4

Пацієнти мають в анамнезі один або кілька болючих суглобів без травм. 5,4 Артрит може мати підгострий і тихий перебіг у людей похилого або імунодепресанта та при бореліозі. В анамнезі ураження шкіри, теносиновіт, поліартралгія або асиметричний мігрант артриту та небезпечний статевий вплив є стандартними для гонококового артриту. Походження країни з високим рівнем поширеності туберкульозу в поєднанні з періодичним і не дуже запальним випотом суглобів повинно викликати підозру на туберкульозний артрит.

За статусу суглоб набряклий, еритематозний, гарячий і має функціональні обмеження. Лише в 50% випадків спостерігається лихоманка, 27% потовиділення та 19% озноб. 5

Ускладнення можуть бути серйозними

Смертність становить 11% при моносуглобовому септичному артриті. 6 Отже, септичний артрит - це надзвичайна медична допомога, яка вимагає негайної госпіталізації. Час до дренування та початку ефективного лікування антибіотиками є визначальним для обмеження руйнування суглобів, розвитку раннього артрозу та системних ускладнень внаслідок поширення інфекції або бактеріємії, особливо у випадку ендокардиту.

Делікатний диференціальний діагноз

Септичний артрит можна сплутати з мікрокристалічним ураженням суглобів або спалахом артриту в контексті запальної артропатії. Хондрокальциноз та септичний артрит можуть бути присутніми одночасно. Напади подагри, як правило, легше розрізнити через їх перевагу дрібним суглобам, що менш характерно для септичного артриту. Слід також відрізняти від бурситу, дермо-гіподермії або бешихи. Диференціальний діагноз все ще включає реактивний (постінфекційний) артрит, асептичний некроз, гемартроз та пігментований віллонодулярний синовіт. 2

Додаткові розслідування та експертизи

Ретельний анамнез та детальний клінічний огляд призведуть до підозри на септичний артрит. Біологічна оцінка (таблиця 2) повинна включати кількість і розподіл лейкоцитів, швидкість осідання, реактивний білок С, як правило, високий, але не дуже специфічний, а іноді і нормальний. Аналіз прокальцитоніну при септичному артриті пропонує чутливість лише 53%. 7 Жоден із цих параметрів не може відрізнити мікрокристалічний артрит від септичного артриту. 2

Лабораторні дослідження, які слід проводити при підозрі на септичний артрит