Серцева недостатність через міф про діастолічну дисфункцію або реальність Swiss Medical Review
резюме
Серцева недостатність через діастолічну дисфункцію є загальним діагнозом. В даний час використовується кращий термін "фракція викиду серця". Неінвазивні обстеження для встановлення цього діагнозу - це УЗД серця та вимірювання BNP (натрійуретичного пептиду мозку). Консенсус щодо методів лікування є менш обґрунтованим, ніж щодо зменшення недостатності фракції викиду. Тим не менш, добре встановлено, що необхідний хороший контроль профілю артеріального тиску та частоти серцевих скорочень. Також слід добре контролювати об’єм крові за допомогою діуретиків.
Вступ
Серцева недостатність через діастолічну дисфункцію є щоденним діагнозом у лікарняній практиці, особливо в контексті серцевої декомпенсації без чітко встановленої причини. Але чи це усталена концепція? На підставі чого можна поставити цей діагноз? Чи поширеність цієї сутності, якщо така є, суттєва? Що таке захворюваність та смертність? Як встановити цей діагноз і яке лікування? На ці запитання ми спробуємо відповісти в цій статті на основі огляду поточної літератури.
Клінічний випадок
Визначення та класифікація серцевої недостатності
Серцева недостатність (СН) є найпоширенішою причиною госпіталізації. Половина з цих пацієнтів демонструє нормальну або непомітно знижену фракцію викиду на УЗД серця. Коли систолічної дисфункції не виявлено, чи слід тому говорити про виключення діастолічної серцевої недостатності? Згадайте визначення СН, дане Європейським кардіологічним товариством (ESC) у 2005 році. 1 Діагностика СН вимагає:
симптоми СН у стані спокою або під час фізичних вправ (задишка, ортопное, пароксизмальна нічна задишка, набряки нижніх кінцівок) та
об'єктивні докази (бажано за допомогою ехокардіографії) порушення серцевої діяльності та, у разі сумнівів
відповідь на лікування СН.
Перші два критерії повинні бути виконані.
Згідно з новими визначеннями ESC у 2007 р., 2 розрізняють серцеву недостатність із зниженою фракцією викиду, яку ми зазвичай називаємо систолічною серцевою недостатністю, від серцевої недостатності з нормальною фракцією викиду або тієї, яку ми за замовчуванням називали діастолічною серцева недостатність.
Серцева недостатність з нормальною фракцією викиду: визначення та етіологія
Отже, нормальна фракція викиду серцевої недостатності (ICFEN) повинна поєднувати клінічні ознаки та симптоми СН із нормальною або майже нормальною фракцією систолічного викиду. 2 ICFEN насправді часто спричинений діастолічною дисфункцією лівого шлуночка (ЛШ). Ця дисфункція обумовлена зміною функції міокарда, що призводить до розладу та порушення комплаєнсу (розтяжність під час діастоли). Тут ми говоримо про діастолічну дисфункцію. Етіологія ICFEN, внаслідок зміни розтяжності ЛШ, наведена в таблиці 1. Отже, вони відповідають за більшість ICFEN. 3 ICFEN, отже, не завжди викликається діастолічною дисфункцією ЛШ. Одним з прикладів є важка мітральна регургітація, яка може бути причиною нормальної фракції викиду серцевої недостатності без будь-якої дисфункції ЛШ. Важка аортальна недостатність або констриктивний перикардит також є її частиною. Тому важливо підкреслити, що термін недостатність нормальної фракції викиду не є синонімом серцевої недостатності через діастолічну дисфункцію, навіть якщо це в більшості випадків за це відповідає.
Етіологія розладів розслаблення або відповідності лівого шлуночка (ЛШ)
Фактори, що призводять до спричинення та прискорюють нормальну фракцію викиду серцевої недостатності
Сприятливими факторами для ICFEN є вік, жіноча стать, високий кров'яний тиск, діабет, ожиріння та гіпертрофія ЛШ. Фактори, що викликають СН, при наявності діастолічної дисфункції такі ж, як і при систолічній СН, тобто погано контрольована артеріальна гіпертензія, фібриляція передсердь, порушення ліків, ішемія міокарда, анемія, недостатність нирок, прийом НПЗЗ або їжа з високим вмістом солі. 4
Частота та смертність від серцевої недостатності з нормальною фракцією викиду
Серед пацієнтів із СН, частка пацієнтів із нормальною фракцією викиду значно зростає з віком: з 15% у пацієнтів віком до 50 років до 33% у 50-70 років, досягаючи 50% у пацієнтів старше 70 років. 5 П'ятирічна смертність становить 50% у осіб старше 70 років зі значною захворюваністю. Фактично, кожен другий пацієнт з ICFEN госпіталізований з цієї причини протягом року. П'ятирічна смертність серед 50-70-річних становить 33%, а захворюваність також 50%. Смертність серед осіб до 50 років нижча - 15%, а захворюваність 25%. Нарешті, за останні п’ятнадцять років спостерігається збільшення поширеності цього захворювання, пов’язане зі збільшенням серцево-судинних захворювань, таких як високий кров’яний тиск та діабет. Це також пов’язано зі старінням населення.
Від нормальної фракції викиду серцевої недостатності до зменшеної фракції викиду серцева недостатність: континуум?
De Keulenaer і Brutsaert 6 висловили у 2007 році нову концепцію, яка передбачає, що ICFEN та серцева недостатність із зменшеною фракцією викиду (ICFED) можуть бути вираженням тих самих патофізіологічних механізмів, що еволюціонують від стадії до стадії. 'Інше. Першим аргументом на користь такого континууму є безперервність реконструкції лівого шлуночка (ЛШ), яка переходить від гіпертрофії концентричного типу, типової для СН через діастолічну дисфункцію, до ексцентричного типу, типового для нього. систолічна дисфункція. Дійсно, здається, що у пацієнтів з ICFEN у більшості випадків при ретельному дослідженні скорочувальної функції ЛШ спостерігається зменшення скоротливості на довгій осі, що означає, що систолічна функція також вже досягнута. Крім того, зміни в міокарді при гістологічному дослідженні дуже схожі. Дійсно спостерігаються гіпертрофія кардіоміоцитів та інтерстиціальний фіброз. Нарешті, автори, що підтримують цю гіпотезу про континуум між цими двома типами серцевої недостатності, підкреслюють той факт, що діабет і високий кров'яний тиск є факторами ризику для обох суб'єктів.
Тим не менше, ця концепція залишається дуже суперечливою для інших авторів 2, які продовжують розрізняти два синдроми. Вони чітко розмежовують серцеву недостатність за допомогою діастолічної дисфункції при реконструкції ЛШ концентричного типу від систолічної серцевої недостатності при реконструкції ЛШ ексцентричного типу. Ми не будемо вибирати одну концепцію більше, ніж іншу, оскільки обидві течії можуть бути присутніми в новій літературі, без чіткої відповіді почекати, проте для цієї статті ми збережемо концепцію двох різних сутностей, щоб полегшити розуміння серцевої недостатності з нормальною фракцією викиду.
Патофізіологія нормальної фракції викиду серцевої недостатності
Як уже зазначалося, ICFEN у значній кількості випадків є наслідком діастолічної дисфункції міокарда. Нормальний діастолічний період представлений ізоволюметричною релаксацією, яка починається після закриття аортального клапана з наступним заповненням лівого шлуночка (ЛШ). Наповнення ЛШ проводиться у три фази: швидке наповнення відразу після відкриття мітрального клапана, фаза діастазу, під час якої дуже мало потоку проходить через мітральний клапан, і нарешті скорочення лівого передсердя. 4
Діастолічна дисфункція призводить до аномалії наповнення ЛШ через повільніше розслаблення ЛШ або порушення розтяжності ЛШ (або комплаєнс), з подальшим підвищенням тиску наповнення ЛШ. Це підвищення тиску наповнення ЛШ призводить до підвищення тиску в кінці діастоли і, зрештою, до підвищення тиску в легеневих капілярах, що призводить до задишки, головного симптому серцевої недостатності.
Як діагностувати серцеву недостатність нормальної фракції: роль УЗД серця
Ліва катетеризація залишається золотим стандартним діагностичним тестом для підтвердження підвищення тиску наповнення ЛН. 2 Однак на практиці це обстеження рідко проводиться для постановки діагнозу, оскільки воно є інвазивним, дорогим і не зовсім позбавленим ризиків. Здебільшого це буде зроблено, коли коронарна ангіографія показана при ішемічній хворобі серця. У повсякденній практиці в основному застосовується УЗД серця. Це обстеження не висвітлює безпосередньо розслаблення та порушення комплаєнсу, як це робить катетеризація, а дозволяє виявити непрямі ознаки підвищеного тиску наповнення, свідків діастолічної дисфункції. Це також допомагає виключити важку мітральну або аортальну регургітацію.
Щоб зрозуміти основи УЗД серця, ви повинні знати, що, як описано вище, період заповнення ЛШ ділиться на два періоди:
• ранній діастолічний період, який залежить від еластичної віддачі та розслаблення міокарда. 80% наповнення відбувається під час цієї фази, і це ехографічно відповідає хвилі Е.
• Пізній діастолічний період, який залежить від скорочення передсердь, становить 15-20% пломби. Це відповідає хвилі А ехографічно.
Ультразвук фактично вимірює швидкість кровотоку через мітральний клапан із вимірюванням хвилі Е, що вказує на раннє діастолічне наповнення та вимірювання хвилі А, що свідчить про пізнє діастолічне наповнення, залежно, перш за все, від скорочення. Передсердя (малюнок 1) . 7 Вимірювання хвилі Е та хвилі А дозволяють здійснити співвідношення хвилі Е/А, результат якої дає можливість описати три ступені тяжкості діастолічної дисфункції, отже, виходячи з типу заповнення VG (фіг.2):