Серцева недостатність Нові настанови - PDF скачати безкоштовно
1 Серцева недостатність: Нові вказівки з кардіології Карстена Чепе, Campus Virchow Klinikum Berlin 1
2 Базова терапія, що відповідає етапу 2012 NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV Інгібітори АПФ (блокатори AT1) Бета-блокатори Антагонізм альдостерону Івабрадин Дігіталіс Діуретики Дефі/ЕЛТ 4
3 Зниження відносного ризику смертності порівняно з плацебо Продовження високої смертності від серцевої недостатності ACEI * β-адреноблокатор * MRA * ARB * Іва 16% (4,5% ARR; середнє спостереження 41,4 місяця) SOLVD-T 1,2 34% ( 5,5% ARR; середнє спостереження 1,3 року) CIBIS-II 3 30% (11,0% ARR; середнє спостереження 24 місяці) ЧАСТИНИ 4 17% (3,0% ARR; медіана спостереження 33,7 місяця) CHARM - альтернатива 5 Зміщення на 19%. Однак значна смертність залишається:
50% пацієнтів помирають протягом 5 років після встановлення діагнозу McMurray et al. Eur Heart J 2012; 33:; 2. Слідчі СОЛВД. N Engl J Med 1991; 325:; 3. Слідчі CIBIS-II. Lancet 1999; 353: 9 13; 4. Пітт та ін. N Engl J Med 1999; 341: 709-17; 50; 5. Грейнджер та ін. Lancet 2003; 362: 7726; 6. Го та ін. Тираж 2014; 129: e28-e292; 7. Янсі та ін. Тираж 2013; 128: e; 8. Леві та ін. N Engl J Med 2002; 347:
4 Ponikowski P, et al. Eur J Heart Fail 2016 & EHJ 2016 (доступний в Інтернеті) 6
5 Рекомендації щодо візуалізації серця у пацієнтів із підозрою або встановленою серцевою недостатністю HFrEF HFmrEF HfpEF 7
6 Визначення серцевої недостатності зі збереженими (HFpEF), середньочастотними (HFmrEF) та зменшеною фракцією викиду (HFrEF) 8
7 Рекомендації щодо лікування пацієнтів із СН із збереженою фракцією викиду та серцевою недостатністю із фракцією викиду середнього рівня 9
8 Рекомендації щодо проведення діагностичних тестів у пацієнтів із серцевою недостатністю вміст заліза 10
9 II a - вказівка на дефіцит заліза CONFIRM-HF ефект внутрішньовенного введення заліза Ponikowski et al EHF
10 Грегорі Льюїс, представлений на наукових сесіях AHA
11 Грегорі Льюїс, представлений на наукових сесіях AHA
12 Рекомендації щодо запобігання або затримки розвитку явної серцевої недостатності або запобігання смерті до появи симптомів 1. Метформін 2. Метформін плюс емпагліфлозин цільовий Hba1c при ЦД та СН> 7% 16
13 інгібіторів SGLT-2 - ниркова реабсорбція глюкози блокується Глюкоза Майже вся відфільтрована глюкоза реабсорбується в проксимальних канальцях ко-транспортерами глюкози натрію SGLT-2 та SGLT-1. У здорових людей клубочки фільтрують SGLT- 2 приблизно 90% у сегменті S1 + S2, приблизно 180 г глюкози на день та SGLT-1 приблизно 10% у сегменті S3, відповідає SGLT-2
10% Lee YJ, Han HJ. Нирки Int Suppl
14 Серцево-судинна смерть 3,7% проти 5,9% 38% відносного зниження ризику EMPA-REG, NEJM
15 Госпіталізація через серцеву недостатність 2,7% проти 4,1% 35% відносного зниження ризику EMPA-REG, NEJM
17 Медикаментозна терапія HFrEF 21
18 Медикаментозна терапія HFrEF 22
19 Нелінійна залежність між частотою серцевих скорочень у спокої та виникненням серцевої недостатності Мета-аналіз: частота серцевих скорочень у спокої як фактор ризику розвитку серцевої недостатності; n = (1181 х випадків серцевої недостатності) Kahn et al., J Am Heart Assoc. 2015; 4: e001364
20 Терапевтичний алгоритм для пацієнта із симптоматичною СН із зменшеною фракцією викиду. (продовження .)
21 Ruschitzka HFA 2016 мод. Cleland EHJ 2013 Попередження та заборони ЕПТ НІ Так
22 Терапевтичний алгоритм для пацієнта із симптоматичною СН із зменшеною фракцією викиду. (продовження .)
24 Терапевтичний алгоритм для пацієнта із симптоматичною СН із зниженою фракцією викиду. 32 Янсі та ін JACC 2016
25 LCZ696 підсилює корисні ефекти системи NP і одночасно пригнічує шкідливі ефекти сакубітрилу RAAS LCZ696 (проліки) ANP BNP CNP ANP ANP BNP BNP CNP CNP NEP інгібітор (активний метаболіт [LBQ657]) Валсартан NPR-A NPR-B NPR-C Неприлізин AT 1 рецептор GTP cgmp cgmp GTP ендоцитоз інактивація сигналу рециркуляції NP рецептор каскад вазодилатація серцевий фіброз/гіпертрофія натрійурез/діурез вазоконстрикція серцевий фіброз/гіпертрофія натрій/затримка води Levin et al. N Engl J Med 1998; Гарднер та ін. Гіпертонія 2007; Сироваткова жінка. J Clin Invest 2003; Нішікими та ін. Кардіоваск res; Го та ін. Cell Res 2001; Людером та співавт. Circ Heart Fail 2013;
26 Кумулятивна ймовірність Первинна кінцева точка: смерть, пов’язана з СС, або перша госпіталізація через Серцева недостатність 1,0 0,6 0,4 еналаприл сакубітрил/валсартан (LCZ696) коефіцієнт ризику = 0,80 [95% ДІ: 0,73-0,87) p 27 37 продовження життя: роки Claggett et al., NEJM 2015; 373: 2289
28 Кумулятивна ймовірність режиму смерті Раптова серцева смерть 0,10 0,08 Еналаприл сакубітрил/валсартан (LCZ696) 0,06 0,04 0,02 0 Співвідношення ризику = 0,80 (95% ДІ: 0,68 0,94) p = 0, днів з моменту рандомізації No групи ризику Sacubitril/Vals Enalapril Desai et al. Eur Heart J 2015; 36 (30): 1990-7; Дані у файлі. Протокол клінічного дослідження CLCZ696B2314
29 VT та CHF Лікування бета-блокатором, MRA та сакубітрилом/валсартаном знижує ризик раптової смерті та рекомендується пацієнтам із HFrEF та шлуночковими аритміями (як і для інших пацієнтів).
30 Резюме Прогноз ХСН дуже поганий. Стандартна терапія: АПФ-І/АРБ, ВВ, МРА, ІВА та пристрої; Прогноз залишається поганим. ЕПТ: 1a показання для LSB/QRS> 150 мс сакубітрилу/валсартану: 1b показання, EF 31 Випадок 1 NYHA II параметр пацієнта Стать Значення Жінки Вік, роки 55 Етіологія Ішемічна кардіоміопатія LVEF,% 35 Супутні захворювання Клас NYHA Артеріальний тиск, мм рт. Ст. DM, HTN II 132/70 ЧСС, уд/хв 66 E/E 15 Креатинін, моль/л 98 K, мекв/л 4,2 NT-proBNP, пг/мл Поточний препарат 1900 Ram 2x5mg, Meto 2x100mg, Torasemid 5mg, Eple 50mg LCZ 696? BNP = натрійуретичний пептид типу B; ЦД = цукровий діабет; HTN = гіпертонія; JVP = яремний венозний тиск; LVEF = фракція викиду лівого шлуночка; NYHA = Нью-Йоркська асоціація серця; NTproBNP = N-кінцевий натрійуретичний пептид про-b-типу
32% пацієнтів PARADIGM-HF: 70% NYHA II 70% пацієнтів були за NYHA класом II вищими, ніж у SOLVD-T (57%), можливо, через ширше використання препаратів/пристроїв, що модифікують захворювання, до зарахування до PARADIGM-HF NYHA клас II NYHA клас III SOLVD-T N = 2569 CHARM-Додано N = 2548 HEAAL N = 3834 ПЛУХ N = 1798 SHIFT N = 6505 НАДЗНАЧЕННЯ-HF N = 2737 ПАРАДИГМА-HF N = 8442 McMurray et al. Eur J Серцева недостатність. 2014 рік
33 Активація серцевого RAAS під час фарбування CHF Ang II Нормальний ICM DCM Серцевий секрет Ang II (pg/min/g) 79 пацієнтів * * * I II III IV NHYA DCM ICM Normal 56 Serneri et al., Circ Res 88:, 2001
34 Серцева/ниркова функція Серцева недостатність не стабільна! стабільна фаза NYHA II нестабільна фаза AHF стабільна фаза NYHA II Госпіталізація через WHF Час серцевої/ниркової функції 1. Алла та співавт. Heart Fail Rev 2007; 12: 91 5; 2. Кліленд та ін. Eur Heart J 2003; 24:; 3. Георгіаде та ін. Am J Cardiol 2005; 96: 11G 17G
35 Бета-адреноблокатори у пацієнтів зі стабільною хронічною серцевою недостатністю: Дослідження CIBIS-II (1999) Дослідники та комітети CIBIS-II. Lancet 1999; 353 (9146): 9-13.
36 Вплив лікування при стабільній серцевій недостатності Valsartan Cohn et al. N Engl J Med 2001; 345 (23): Defi Sport 63% NYHA II Stable HF 37 Випадок 1 NYHA II-Параметр пацієнта Статеве значення Жіночий вік, роки 55 Етіологія Ішемічна кардіоміопатія LVEF,% 35 Супутні захворювання Клас NYHA Артеріальний тиск, мм рт. Ст. DM, HTN II 132/70 Частота серцевих скорочень, уд/хв 66 Од/Е креатиніну, моль/л `15 98 K, мекв/л 4,2 NT-proBNP, пг/мл Поточне ліки 1900 Ram 2x5mg, Meto 2x100mg, Torasemid 5mg, Eple 50mg розглянути питання про призначення LCZ 696 цьому пацієнту? BNP = натрійуретичний пептид типу B; ЦД = цукровий діабет; HTN = гіпертонія; JVP = яремний венозний тиск; LVEF = фракція викиду лівого шлуночка; NYHA = Нью-Йоркська асоціація серця; NTproBNP = N-кінцевий натрійуретичний пептид про-b-типу
38 Ризик первинного результату NT-proBNP впливає на частоту наступних подій NT-proBNP 1000 HR = 0,41 (0,29,0,58) p 39 Значення NT-proBNP у пацієнтів, які отримували сакубітрил/валсартан проти еналаприлу до перших 8 місяців Медіана N-терміналу pro B тип натрійуретичного пептиду (NT-proBNP) Майкл Р. Зіле та ін JACC 2016
40 Випадок 1 Параметр пацієнта NYHA II Стать Значення Жінки Вік, роки 55 Етіологія Ішемічна кардіоміопатія LVEF,% 35 Супутні захворювання Клас NYHA Артеріальний тиск, мм рт. Ст. DM, HTN II 132/70 ЧСС, уд/хв 66 E/E 15 Креатинін, моль/л 98 K, мекв/л 4,2 NT-proBNP, пг/мл Поточний препарат 1900 Ram 2x5mg, Meto 2x100mg, Torasemid 5mg, Eple 50mg. Чи могли б Ви призначити цьому пацієнту LCZ 696? Параметр Артеріальний тиск, мм рт.ст. Значення 133/65 ЧСС, уд./Хв 65 Клас NYHA E/E Креатинін, моль/л II K, мекв/л 4,8 NT-proBNP, пг/мл Поточне ліки 836 LCZ 2х200 мг BNP = натрійуретичний пептид типу B; ЦД = цукровий діабет; HTN = гіпертонія; JVP = яремний венозний тиск; LVEF = фракція викиду лівого шлуночка; NYHA = Нью-Йоркська асоціація серця; NTproBNP = N-кінцевий натрійуретичний пептид про-b-типу
41 Базова терапія, що відповідає етапу 2017 NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV діуретики Інгібітори АПФ (блокатори AT1) бета-блокатори Симптом. Терапія специфічна Основа терапії Терапія Антагонізм альдостерону * * EF 42 ЧЕРВОНІ ПРАПОРИ нестабільної серцевої недостатності Клінічні параметри Біомаркери сироватки крові Гемодинамічні параметри Психосоціальні фактори
43 ЧЕРВОНІ ПРАПОРИ нестабільної серцевої недостатності Супутні захворювання: ЦД, легені, залізо, медичний супровід. Клінічні параметри Набряк, 6 МВТ MI/TRI, сироватковий біомаркер Vofli Гемодинамічні параметри Значення нирок/Na BNP, Троп Психосоціальні фактори ЧСС Легеневий звук Депресія
44 Базова терапія, що відповідає етапу 2017 NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV діуретики Інгібітори АПФ (блокатори AT1) бета-блокатори антагонізм альдостерону * Симптом. Терапія специфічна Терапія * EF 150 мс EF 70bpm Розширена терапія скарг 68 (наперстянка)