Серцева недостатність Основи

Короткий зміст аркуша

Серцева недостатність є серйозною хворобою, річна смертність якої становить від 5 до 50% залежно від стадії захворювання. Крім того, серцева недостатність - єдине серцево-судинне захворювання, поширеність якого зростає.

Серцева недостатність - це коли серце не працює нормально (тобто перекачувати достатньо крові для потреб організму). Якщо терапевтичне лікування форм гострої декомпенсації мало що змінилося, то лікування хронічної серцевої недостатності, з іншого боку, значною мірою допомогло розумінню механізмів нейрогормональної адаптації (ренін-ангіотензин-альдостеронова система та симпатична система), активація яких виявляється шкідливою в довготривалій перспективі.

Окрім рекомендацій щодо здоров'я та дієти та лікування причинно-наслідкових захворювань серця, лікування стабільної хронічної серцевої недостатності, таким чином, спрямоване на ефективну боротьбу з активацією цих двох систем.
Інгібітори АПФ працюють, обмежуючи синтез ангіотензину II та альдостерону, і викликають розширення судин для сприяння роботі міокарда.
Довгострокові шкідливі ефекти симпатичної активації (особливо аритмогенні) протидіють бета-адреноблокаторам, які вводяться стабільному пацієнту, далеко від епізоду гострої декомпенсації та в поступово зростаючих дозах.

Затримка рідини обмежується використанням петльових діуретиків, дозування яких підходить для клінічних застійних ознак. Введення низьких доз антиалдостеронових діуретиків також покращує прогноз пацієнтів із симптоматичною серцевою недостатністю.

Ці препарати найчастіше добре переносяться, але їх використання іноді ускладнюється в певних сферах ризику (літні люди, ниркова недостатність, дуже запущена серцева недостатність). Крім того, їх показання обмежуються систолічною серцевою недостатністю (тут лікують), що не повністю продемонструвало їх ефективність при діастолічній серцевій недостатності.

Елементи ECN

Існуючі ліки

Таблиця 1. Молекули з дозволом на продаж для лікування хронічної серцевої недостатності

Терапевтичний клас DCI
Інгібітори перетворюючих ферментів Каптоприл
Беназеприл *
Цилазаприл *
Еналаприл *
Лізиноприл
Периндоприл *
Пентоприл
Квінаприл *
Раміприл *
Трандолаприл *
Фозиноприл *
* проліки
Блокатори рецепторів ангіотензину II Кандесартан
Валсартан
Антагоніст рецептора ангіотензину II + нейтральний інгібітор ендопептидази Валсартан + сакубітрил
Бета-блокатори Бісопролол
Карведилол
Метопролол
Небіволол
Петлеві діуретики Фуросемід
Буметанід
Піретанід
Анти-альдостерон Спіронолактон
Еплеренон
Тонікардіаки Дигоксин

Механізми дії різних молекул

Інгібітори АПФ діють шляхом обмеження синтезу ангіотензину II та альдостерону. Пригнічення перетворення ангіотензину I в ангіотензин II є причиною розширення судин, що полегшує роботу міокарда за рахунок зменшення перевантажень. Знижена секреція альдостерону та вазопресину посилює цей ефект, а також може обмежити розвиток фіброзу міокарда. Нарешті, інгібітори АПФ інгібують кініназу II, викликаючи тим самим збільшення брадикініну з судинорозширювальною дією. Блокатори рецепторів ангіотензину II (ARAII) також блокують систему ренін-ангіотензин-альдостерон (RAAS).

• Інгібітори неприлізину:

Неприлізин - це нейтральна ендопептидаза, яка розщеплює кілька вазоактивних пептидів, таких як натрійуретичні пептиди (натрійуретична пептидна система, SPN), брадикінін та адреномедуллін. Інгібування неприлізину збільшує циркулюючі концентрації цих пептидів, що протидіє шкідливим ефектам нейрогормональної гіперактивації, таким як затримка солі, звуження судин та шкідливе серцево-судинне ремоделювання.

Бета-адреноблокатори покращують захворюваність та смертність людей із серцевою недостатністю шляхом боротьби з кардіотоксичними ефектами катехоламінів, що виділяються вегетативною нервовою системою (ВНС), пов’язаних із хронічною адренергічною стимуляцією, спричиненою порушенням функції лівого шлуночка. Це в основному призводить до поліпшення структури та функції лівого шлуночка за допомогою багатьох механізмів (зменшення потреби міокарда в кисні, зменшення частоти серцевих скорочень, поліпшення коронарної перфузії тощо). Бета-адреноблокатори зменшують появу порушень серцевого ритму, пригнічуючи аритмогенні ефекти бета-адренергічної стимуляції. Нарешті, блокуючи юкста-гломерулярні рецептори, бета-адреноблокатори спричиняють зниження концентрації реніну, ангіотензину II та альдостерону.

Петлі діуретики Хенле збільшують виведення з сечі води та натрію. Борючись із затримкою гідроксиду натрію, вони покращують умови праці, зменшуючи попереднє та попереднє навантаження лівого шлуночка. Вони використовуються у високих дозах у фазах гострої декомпенсації з метою швидкого зникнення застійних ознак. Нарешті, спіронолактон (Aldactone®), діуретик гормонального походження, бореться безпосередньо з дією альдостерону і, ймовірно, обмежує його тривалий фіброзуючий вплив на міокард.

Вони діють на скоротливість міокарда, в основному уповільнюючи натрієво-кальцієвий обмін під час циклу збудження-скорочення-розслаблення. Це призводить до збільшення кількості кальцію, доступного в місцях скорочення.

недостатність

Корисні клінічні ефекти

У сучасній практиці лікування серцевої недостатності має подвійну мету:

- З одного боку, лікування фаз гострих декомпенсацій (застійні форми або форми з низьким рівнем потоку). Ця фаза по суті заснована на виснаженні лікування діуретиками та/або підтримці гемодинаміки позитивними інотропами залежно від клінічної картини.

- З іншого боку, лікування хронічної стабільної серцевої недостатності, що повинно покращити виживання цих пацієнтів та зменшити кількість декомпенсацій. Існує кілька класів препаратів, корисних для лікування хронічної серцевої недостатності:

Вони зменшують смертність та захворюваність на СН, але також чітко покращують функціональні симптоми.
Усім пацієнтам з лівою серцевою недостатністю, клас NYHA І-IV класів слід приймати (за відсутності протипоказань або частіше непереносимості) інгібітори АПФ.
У разі непереносимості інгібіторів АПФ можуть бути призначені антагоністи рецепторів ангіотензину II, які мають однакову ефективність.

Лівобічна серцева недостатність довгий час була абсолютним протипоказанням до терапії бета-блокаторами через її негативні інотропні фармакологічні властивості.
Хоча це все ще має місце при гострій застійній серцевій недостатності (ПАГ), це вже не так при стабільній хронічній застійній серцевій недостатності. Чотири молекули (бісопролол, карведилол, метопролол та небіволол) насправді продемонстрували зниження смертності, зокрема за рахунок зменшення раптової смерті та захворюваності (скорочення реадмісій) серцевої недостатності NYHA II, III та IV. Їх використання здійснюватиметься поза будь-яким періодом нестабільності та поступово збільшуючи дози.

Найбільш широко застосовуваним діуретиком є ​​фуросемід (Lasilix®), натрійуретик для петлі Генле. Це швидкодіючий гіпокаліємічний діуретик, що застосовується у пацієнтів із серцевою недостатністю для запобігання застійних ознак.
Показано, що спіронолактон (Aldactone®) та еплеренон (Inspra®) ефективні у низьких дозах у поєднанні зі стандартною терапією у пацієнтів III та IV стадій NYHA. Це гормональні діуретики, гіперкаліємічні засоби, антагоністи рецепторів альдостерону.

Вони в основному представлені оральним наперстянки (Digoxine® або Digitaline®).
Їх можна застосовувати пацієнтам із хронічним перебігом AC/AF (зниження частоти серцевих скорочень). Застосування наперстянки більше не рекомендується як лікування першої лінії при лікуванні пацієнтів із серцевою недостатністю в синусовому ритмі.
Моніторинг дигоксинемії та ознак передозування наперстянки повинен бути строгим та регулярним.

Інгібітори неприлізину:

Вони представлені сакубітрилом. Насправді комбінація сакубітрилу, нейтрального інгібітора ендопептидази, та валсартану, антагоніста рецепторів ангіотензину II, отримала дозвіл на продаж у пацієнтів класу II або III класу з LVEF ≤35%, залишаючись симптоматичною, незважаючи на лікування інгібіторами АПФ або сартаном, і потребує лікування модифікація.

Фармакодинаміка корисних клінічних ефектів

Хронічна серцева недостатність:

- Завдяки своїм гемодинамічним, гуморальним та антипроліферативним ефектам, інгібітори АПФ знижують смертність (-23%), кількість повторних госпіталізацій та покращують якість життя пацієнтів із серцевою недостатністю із симптомами. Крім того, інгібітори АПФ затримують прогресування захворювання у безсимптомних пацієнтів із порушенням фракції викиду. Тому їх слід призначати всім пацієнтам із серцевою недостатністю з порушенням систолічної функції, незалежно від її стадії (NYHA від I до IV) та її етіології. Ці ефекти, як видається, залежать від дози і тим більш виражені, чим більші введені дози. Вони знайдені для всіх молекул цього класу. Нарешті, функціональне покращення з’являється швидко з перших місяців лікування.

- Як і інгібітори АПФ, бета-адреноблокатори знижують загальну смертність (-35%), кількість реадмісій та покращують якість життя за умови, що їх застосовують поза будь-яким періодом нестабільності та поступово зростаючими дозами. За оцінками, на 1000 пролікованих пацієнтів запобігають від 20 до 50 смертей. Бета-адреноблокатори не виявили жодної користі у безсимптомних пацієнтів, тому призначені для пацієнтів із серцевою недостатністю із порушеннями систолічної функції NYHA класів II-IV, незалежно від їх етіології. Для цього показання можна використовувати лише чотири молекули (бісопролол, карведилол, метопролол, небіволол).

- Діуретики петлі Генле дозволяють боротися із затримкою гідро-натрію та його застійними клінічними проявами (набряки, задишка та ін.). Окрім гострих декомпенсацій, їх дозування може коригуватися пацієнтом залежно від клінічної важливості затримки гідроксиду натрію. З іншого боку, додавання малих доз антагоністів альдостерону (спіронолактон, еплеренон) дозволяє зменшити загальну смертність, кількість повторних госпіталізацій пацієнтів із серцевою недостатністю.

- Наперстянка не впливає на смертність пацієнтів, але обмежує кількість декомпенсацій. Вони в основному призначені для пацієнтів із серцевою недостатністю із надшлуночковими порушеннями ритму. Їхнє місце вже не є основним у лікуванні серцевої недостатності.