Що насправді говорить нам статистика скринінгу раку Рак Роуз
Цей навчальний текст на веб-сайті Американського інституту раку пояснює, що дискурс щодо скринінгу на рак змінюється серед медичного співтовариства.
МЕНШЕ РЕКОМЕНДАЦІЙ, ЩОБ ТРЕКУВАТИ
Загалом, останні тенденції висловлюються за нижчу рекомендацію щодо рутинного скринінгу, а не за більшу. Ці рекомендації засновані на еволюції, хоч і протилежної інтуїції, розуміння того, що більший обсяг скринінгу не обов'язково призводить до меншої кількості смертей від раку, і що деякі скринінги насправді принесуть більше шкоди, ніж користі.
Клінічні випробування деяких рядових видів раку, таких як рак шийки матки, колоректальний рак, рак легенів та молочної залози, показали, що скринінг рятує життя. Однак величина вигоди була здебільшого неправильно зрозуміла. Наприклад, у випадку мамографії жінок у віці від 50 до 59 років необхідно врятувати понад 1300 жінок, щоб врятувати життя. Такі розрахунки не враховують потенційну шкоду скринінгу, такі як непотрібне та інвазивне спостереження після скринінгових тестів та тривожність, спричинена помилковими результатами.
Значна плутанина щодо переваг скринінгу виникає внаслідок інтерпретації статистики, яка часто використовується для опису результатів скринінгових досліджень. Збільшення виживання (час, який людина виживає після діагностики раку) серед населення, яке пройшло скринінг на рак, часто вважається таким, що означає, що цей тест рятує життя.
Але для цієї мети виживання не можна використовувати з точністю через численні джерела упередженості.
БІАІС ЗА ПЕРЕД ДІАГНОСТИКОЮ
Упередженість попередньої діагностики виникає, коли скринінг виявляє рак раніше, ніж тоді, коли рак був би виявлений через появу симптомів, але цей попередній діагноз не змінює перебіг захворювання.
У наведеному тут сценарії у чоловіка з постійним кашлем і втратою ваги діагностовано рак легенів у віці 67 років, він помирає у віці 70 років. П'ятирічне виживання для групи пацієнтів, подібних до цього чоловіка, становить 0%.
Якщо цього чоловіка обстежують і його рак виявляють раніше, скажімо, у віці 60 років, але він помирає у віці 70 років (підсумок), його життя не продовжується, а 5-річний показник виживання групи пацієнтів, що відповідає випадку цього захворювання будинок на 100%.
Кредит: О. Вегварт та ін., Ann Intern Med, 6 березня 2012 р.: 156
Очевидне велике збільшення 5-річного виживання графіку є ілюзією, пояснила Ліза Шварц, доктор медичних наук, професор медицини та співдиректор Інституту медицини та медіа-центру Дартмута: "У цьому прикладі ця людина не живе навіть додаткову секунду. Це спотворення означає зміщення затримки (напередодні діагностики) ".
Попереднє упередження при діагностиці є невід’ємним для будь-якого порівняння виживання. Це робить час виживання після виявлення шляхом скринінгу - і, як наслідок, після ранньої діагностики раку - невід'ємною мірою того, як скринінг рятує життя.
На жаль, сприйняття більш тривалого життя після виявлення може бути дуже потужним для лікарів, зазначає Дональд Беррі, доктор філософії, професор біостатистики з онкологічного центру ім. М. Андерсона в Техаському університеті.
"Блискучий окнолог сказав би мені:" Дон, ти повинен зрозуміти, 20 років тому, до мамографії, я бачив пацієнтку з раком молочної залози і через 5 років після її смерті. Зараз я бачу пацієнтів з раком молочної залози і 15 років потому вони повертаються без рецидивів; очевидно, що скринінг спричинив це диво ''. Ось що він сказав. І я мусив сказати "ні, це упередження до встановлення діагнозу може повністю пояснити різницю між цими двома групами пацієнтів".
ПЕРЕМИСЛЕННЯ ПРОТИВОЧОСТІ ЧАСУ (або ВИБІР УМОВИ (для ракових захворювань) ПОВІЛЬНОЮ ЕВОЛЮЦІЄЮ)/НАДЗНАЧЕННЯ НА ЕКРАНІНГІ.
Іншим оманливим явищем у скринінгових дослідженнях є вибірковість, упереджена через тривалість часу. Це упередження стосується того факту, що скринінг підходить для вибору більш повільно зростаючих і менш агресивних видів раку, які можуть залишатися в організмі довше, ніж швидкозростаючі раки до появи симптомів.
З будь-яким скринінговим тестом "ви збираєтеся виявити непропорційно повільно зростаючі ракові захворювання, оскільки доклінічний період, коли їх можна виявити скринінгом, але не викликаючи симптомів - що називається часом перебування - довший", пояснює доктор Беррі.
Крайнім прикладом упередженості довжини є надмірна діагностика, при якій повільно зростаючий рак, виявлений скринінгом, ніколи не завдав би шкоди або не вимагав лікування протягом усього життя пацієнта.
Через надмірну діагностику кількість виявлених ракових захворювань на ранніх стадіях також є неадекватною мірою для визначення, чи рятує скринінг життя. (Див. Графіку для наступного пояснення.)
У сценарії, наведеному вище (нижній ряд), 2000 людей передіагностують після введення скринінгового тесту. Це означає, що тест виявляє рак, який ніколи не призначений для вбивства. Додавання 2000 пацієнтів з передіагностованою діагностикою до групи з 1000 пацієнтів з агресивним раком, виявлених через симптоми, штучно завищує 5-річну виживаність з 40% до 80% (які не померли б від раку) до пацієнтів, які пережили важкий рак, це означає, що доповідь таким чином штучно зростає). Явне різке збільшення п'ятирічного виживання є ілюзією. Існує точно така ж кількість людей, які померли. Це спотворення свідчить про упередженість надмірної діагностики.
Кредит: О. Вегварт та ін., Ann Intern Med, 6 березня 2012 р .: 156
Примітка редактора: надмірна діагностика з точки зору раку молочної залози оцінюється, згідно з останніми міжнародними дослідженнями, понад 20%, про які стверджують французькі органи охорони здоров'я, див. У нашому розділі "Дослідження"; в даний час надмірна діагностика з точки зору скринінгу раку молочної залози радше становила б близько 40%.
ЯК ВИМІРИТИ ЗБЕРЕЖЕНЕ ЖИТТЯ
Через усі ці упередженості єдиним надійним способом дізнатись, чи зменшує скринінговий тест на рак смертність від раку, є проведення рандомізованих досліджень, які покажуть зменшення смертності від раку в обстеженій популяції порівняно з такою в групі. Контрольна група (не проходить обстеження).
У Національному дослідженні скринінгу легенів (NLST) спіральна комп’ютерна томографія з низькими дозами зменшила кількість смертей від раку легенів на 15–20% порівняно з рентгенографією грудної клітки у завзятих курців. (Попередні дослідження показали, що рентгенологічне обстеження грудної клітки не зменшує смертність від раку легенів.)
Тим не менше, покращення смертності від скринінгу часто здається невеликим - і вони незначні - оскільки ймовірність смерті людини від даного раку, на щастя, також незначна. "Якщо ризик смерті від раку спочатку низький, ризику зменшити не надто. Тож ефект навіть від хорошого скринінгового тесту повинен бути мінімальним в абсолютному вираженні" (д-р Шварц).
Наприклад, у випадку з NLST, зниження на 20% відносного ризику смерті від раку легенів означає приблизно 0,4% зниження смертності від раку легенів через 7 років спостереження, говорить Баррі Крамер., Доктор медичних наук, директор відділу профілактики раку NCI .
(Примітка редактора: наприклад, La знижений відносний ризик смерті через скринінг на рак молочної залози становить 20% ризик смерті від раку молочної залози становить близько 5% до 50 років; зменшення на 20%, отже, зменшує цей ризик до 4%).
Дослідження 2012 року, опубліковане в «Annals of Internal Medicine» доктором Шварцем та його колегами, показало, як ці відносно невеликі зниження скринінгової смертності можуть заплутати навіть досвідчених лікарів у порівнянні з метрикою значного поліпшення виживання, що може ввести в оману.
СКЛАДНО, НАВАТИ ДЛЯ ДОСВІДЧЕНИХ ЛІКАРІВ
Щоб оцінити рівень розуміння скринінгової статистики лікарями, д-р Шварц, директор Центру медицини та засобів масової інформації Інституту Дармут (д-р Стівен) та співробітники Інституту розвитку людини (Макс Планк) (Німеччина) розробили онлайн-опитувальник на основі на двох гіпотетичних скринінгових тестах. Потім вони подали опитувальник 412 лікарям, спеціалістам з внутрішньої медицини або лікарям загальної практики, набраним через застереження щодо виходу з інцидентної групи Харріса. (Інститут опитувань та аналізів).
Ефекти цих двох гіпотетичних скринінгових тестів описуються учасникам двома способами: з точки зору 5-річного виживання та з точки зору зниження смертності. Учасники також отримали додаткову інформацію, таку як кількість виявлених видів раку та частка випадків раку, виявлених на ранній стадії.
Результати опитування показують узагальнене непорозуміння. Майже стільки ж лікарів (76% респондентів) вважають (помилково), що збільшення 5-річного виживання демонструє ефективність тесту в порятунку життя, як лікарі, які вважають (справедливо), що це дані про смертність, що підтверджують (81% респондентів). (припускаємо, ми могли б позначити обидва.)
Близько половини введених в оману лікарів вважали, що просто виявлення більшої кількості випадків раку в обстеженій групі населення у порівнянні з непроведеною групою показало, що скринінг врятував життя. І 68% опитаних лікарів сказали, що вони були б більш схильні рекомендувати скринінг, якби існували докази того, що вони виявляють більше раку на ранній стадії.
Опитані лікарі також втричі частіше рекомендували тестування, підтверджене нерелевантними даними виживання, ніж тестування, підтверджене відповідними даними про смертність.
Підводячи підсумок, "більшість лікарів первинної ланки не знали, яка скринінгова статистика забезпечує надійні докази того, як працює скринінг", - пише д-р Шварц та його колеги. "Вони були більш схильні рекомендувати скринінговий тест, підтверджений нерелевантними доказами, ніж той, що підтверджується відповідними доказами, а саме" зниження смертності від раку шляхом скринінгу ".
Цей розрив у розумінні заважає пацієнтам отримувати інформацію, необхідну їм для усвідомленого вибору щодо скринінгу на рак. У подальшому дослідженні дослідника https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24145597, трохи менше 10% опитаних пацієнтів сказали, що їх лікар пояснив їм проблему надмірної діагностики та надмірного лікування, коли вони говорили про скринінг на рак.
На відміну від цього, 80% заявили, що хотіли б отримати інформацію від свого лікаря про потенційну шкоду скринінгу так само, як і про його користь.
НАВЧАЙТЕ ЕКРАНИ
За словами доктора Шварца: "Певним чином ці результати не дивують, тому що я не думаю, що ці статистичні дані є частиною навчальної програми стандартної медичної освіти". "Ми повинні навчити студентів-медиків, як правильно інтерпретувати ці статистичні дані та скасувати ажіотаж".
Почали працювати деякі факультети (кілька медичних університетів США).
Команда UNC (Університет Північної Кароліни) також отримала грант на дослідження від Агентства з досліджень та якості в галузі охорони здоров’я для фінансування Центру досліджень досконалості в превентивних клінічних послугах з 2011 по 2015 рік. “Частина нашого мандату полягала в тому, щоб говорити не лише для студентів-медиків, а також для громадських лікарів, щоб допомогти їм зрозуміти плюси і мінуси скринінгу », - сказав доктор Гарріс.
Доктори Шварц та Волошин також вважають, що необхідна краща підготовка журналістів, адвокатів та всіх, хто поширює результати скринінгових досліджень. "
Багато людей бачать ці повідомлення, тому люди, які їх пишуть, повинні розуміти [що насправді означає статистика скринінгу раку] ”, - сказала доктор Волошин.
Пацієнтам також потрібно знати правильні запитання, щоб поставити свого лікаря. Завжди запитуйте справжні цінності, чого слід запитувати не про 5-річне виживання, а про те, "якою є моя ймовірність померти від хвороби, коли я тестуюсь, а коли ні?"
Поділитися:
Ракова троянда - колектив медичних працівників, об’єднаний разом. Ракова троянда працює без реклами, конфлікту інтересів та субсидій. Дякуємо за підтримку нашої акції щодо HelloAsso.
Ракова троянда - французька некомерційна організація медичних працівників. Ракова Роза здійснює свою діяльність без реклами, конфлікту інтересів, субсидій. Дякуємо за підтримку нашої діяльності на HelloAsso.
Залиште коментар скасувати відповідь
Вам потрібно увійти, щоб залишити коментар.