Що робити при остеопоротичному переломі хребця Swiss Medical Journal
резюме
Вступ
Клінічна віньєтка 1
Це 55-річний пацієнт, який після нападів кашлю виявляє механічні болі в поясі в спині. Як фактор ризику розвитку остеопорозу вона представляє незаміщену менопаузу у віці 50 років, тривалу інгаляційну та системну терапію кортикостероїдами в контексті хвороби Відаля та недостатнє споживання кальцію з їжею. Біологічна обробка демонструє гіповітаміноз D (5 Різними стратегіями скринінгу є клінічна оцінка та рентгенологічні зображення (стандартна рентгенографія, VFA, МРТ). Клінічно гострими проявами є головним чином біль у шкірі. Перелом, іноді при опроміненні радикулярним типом. Інша клінічними ознаками, які можуть призвести до підозри на один або декілька переломів хребців, є: зменшення розміру (> 4 см порівняно з анамнезом або> 2 см, виміряне лікарем), прогресуючий кіфоз, відстань між стінкою і потилицею> 0 см, випираючий живіт, ребро-тазовий інтервал 6
Клінічні ознаки на користь одного або декількох переломів хребців
Звичайна рентгенографія
Морфометрія хребців
Морфометрія хребта за допомогою VFA є відносно недавнім методом візуалізації спинно-поперекового стовпа в профілі. Це недорого, швидке та низьке опромінення. Він виконується апаратом DXA під час денситометрії кісток і дозволяє виявити переломи хребців від D4 до L4. 3 Ця методика ефективна при виявленні переломів хребців 2 та 3 ступенів, розташованих нижче D6. Для переломів 1 ступеня для підтвердження діагнозу необхідна стандартна рентгенологія (малюнок 3).
Оцінка перелому хребця методом DXA
МРТ можна використовувати для визначення недавнього або старого характеру перелому залежно від наявності або відсутності набряку кістки. У разі діагностичних сумнівів це також дозволяє морфологічний аналіз та аналіз сигналів відрізнити доброякісне походження від злоякісного. У разі нещодавнього перелому (8 Аналіз сироваткового креатиніну для оцінки функції нирок та аналіз маркерів ремоделювання кістки (перехрещення сироватки та P1NP: N-кінцевий пропептид проколагену типу 1, маркер вироблення колагену) завершить ризик переломів хребців особливо збільшується при деяких патологіях, що сприяють остеопорозу 9, а решта проведених аналізів залежатиме від клінічних підозр. Загалом, їх проводить лікар, що спеціалізується у відповідній галузі.
У деяких випадках ми не спостерігаємо жодного конкретного симптому, але перелом хребця розвивається в незвичному контексті: дуже низькі денситометричні показники без чіткого фактора ризику у пацієнта, який перебуває на лікуванні проти остеопорозу, особливо якщо не спостерігається поліпшення стану денситометричні значення, або у випадку множинних переломів хребців або каскадом (кілька послідовних різних подій). У цих ситуаціях, навіть за відсутності симптомів, необхідно вимірювати швидкість осідання та систематично перевіряти наявність моноклональної гаммапатії, мастоцитозу та целіакії, крім гіпогонадизму у чоловіків.
Нарешті, ми першими продемонстрували випадки спонтанних переломів хребців, часто множинних, у пацієнтів, у яких ін'єкція денозумабу не відбулася в призначену дату без повторного введення бісфосфонатом, і це через 7 місяців після попередньої ін'єкції. 10,11 Цей ризик пов'язаний із значним збільшенням реконструкції або "відскоку" кістки. Можливо, що при вторинному остеопорозі (наприклад, асоційованому з целіакією, як у випадку 2), відскок був раніше. Отже, у всіх пацієнтів ми повинні переконатись, що лікування деносумабом не переривається, і виконати дозування перехресних зв’язків (яке було б дуже великим, якби це було так) перед відновленням лікування остеопорозу. 11.12
Клінічна віньєтка 3
Це 80-річна пацієнтка, яка, як відомо, страждає на ревматоїдний артрит, яка вже багато років не приймає глюкокортикоїди. Вона показала нетравматичний перелом дистального відділу великогомілкової кістки, а вимірювання мінеральної щільності кісток показало знижені значення, показники T - 2,9 SD на хребті, - 2,7 SD на шийці стегна та - 3,0 DS на повному стегні. Вона отримує лікування золедроновою кислотою (Акласта) протягом 3 років. Спостерігається поліпшення денситометричних показників, але еволюція відзначається виникненням нетравматичного перелому хребця у віці 84 років, тобто через рік після останньої інфузії Акласти, що вказує на лікування теріпаратид (Форстео). Оскільки біль залишається важко впоратись, робиться показання до вертебропластики.
Яке знеболювальне лікування? місце вертебропластики
Двома основними ускладненнями остеопоротичного перелому хребця є біль і кіфоз, що згодом викликає біль та функціональні порушення. Лікування гострого болю базується на звичайних знеболюючих методах лікування, які поступово збільшують відповідно до 3 рівнів ВООЗ. Більш конкретно, для гострого і болючого перелому хребця можна спробувати інтраназальний кальцитонін (у разі користі останній проявляється протягом перших двох тижнів лікування; 200 МО на день при тривалості лікування від 3 тижнів до 3 місяців) 13, а також немедикаментозні терапії, такі як фізіотерапія, спочатку для знеболення та боротьби з напругою м’язів, потім для м’якого пропріоцептивного та глибокого зміцнення м’язів для боротьби з кіфозом. Носіння корсета не принесло жодної користі.
Навіть якщо після вертебропластики спостерігається небагато побічних ефектів, невідповідність задньої стінки, що візуалізується на МРТ перед операцією, та наявність декількох рознесених переломів хребців (каскад переломів 22 або переломи хребців, багаторазові після припинення прийому деносумабу) 20 є відносними протипоказаннями. В останній ситуації необхідно швидко розпочати специфічне лікування крихкості кісток, перш ніж розглядати інвазивну процедуру, яка дуже часто ускладнюється новими переломами. Це є причиною того, що новий алгоритм, що допомагає прийняти рішення про проведення вертебропластики в CHUV, відрізняє пацієнтів, які мали один або кілька переломів після зупинки деносумабу або з каскадом переломів: лікування повинно здійснюватися відділом кісткової хвороби, який повинен розпочати конкретний лікування крихкості кісток (малюнок 4). Тільки згодом можна обговорити жест, якщо пацієнт зберігає значний біль (VAS> 5/10).
Нагадування про докази ефективності лікування остеопорозу та рекомендації
Консенсус CHUV щодо вертебропластики
Не існує універсальної згоди щодо конкретного лікування, яке буде введено після остеопоротичного перелому хребця. Наявні рекомендації щодо лікування остеопорозу надходять від різних наукових товариств або урядів. У цій статті ми в основному спираємось на швейцарські та європейські рекомендації. 8
Метою лікування є попередження нових переломів хребців та нехребців. Завжди рекомендуються заходи, спрямовані на здоровий спосіб життя, такі як збалансоване харчування (достатня кількість кальцію та білка), регулярні фізичні навантаження під навантаженням (навантаження на скелет), запобігання вживанню алкоголю та тютюну та усвідомлення ризику падіння. 24
Щоденні добавки кальцію (500-1000 мг/добу залежно від споживання кальцію в їжі) та вітаміну D (800 МО/добу), як правило, призначаються автоматично 25, але можуть бути адаптовані до дієтичного споживання кальцію та рівня вітаміну D в крові, щоб досягти мішень близько 30 мкг/л або 75 нмоль/л. Усі пацієнти з остеопоротичним переломом хребця повинні отримувати специфічне лікування остеопорозу. Більшість фармакологічних методів лікування, доступних у Швейцарії, показали сприятливий вплив на частоту переломів хребців. Не всі вони показали вплив на частоту переломів стегна.
Антирезорберні процедури (які інгібують остеокласти)
Замісна гормональна терапія (естроген) збільшує щільність кісткової тканини та знижує ризик переломів, але не призначена для вторинної профілактики. Показано, що ралоксифен (селективний модулятор рецепторів естрогену) знижує ризик переломів хребців на 30-50% при звичайній дозі 60 мг, але його також не рекомендують застосовувати для вторинної профілактики. 24 Бісфосфонати, як правило, є першим фармакологічним вибором при клінічно маніфестованому остеопорозі і, отже, після остеопоротичного перелому хребця. Усі вони продемонстрували ефективність протиперелому хребта. Порівняно з плацебо, за три роки ризик переломів хребців у ризедронату зменшився на 40%, у алендронату та ібандронату - на 50%, у золедронової кислоти - до 70%. 28-30 Ібандронат - єдиний бісфосфонат, який, як було показано, не знижує ризик переломів не хребців або переломів стегна.
Деносумаб все ще можна призначати як першу лінію (зменшення ризику переломів хребців на 70% та переломів стегна на 40% 31), але важливо пам’ятати про ризики нових спонтанних переломів хребців, якщо лікування припинено. . Тому слід розглянути питання про терапію бісфосфонатами після терапії деносумабом. 32 Рекомендована тривалість антирезорберного лікування зазвичай становить від 3 до 5 років. 33
Лікування кісткової тканини: терипаратид (стимулює остеобласти)
Показано, що цей пептид паратиреоїдного гормону при введенні підшкірно щодня значно зменшує ризик переломів хребців та нехребців, але не конкретно переломів стегна. 34 У Швейцарії терипаратид в принципі відшкодовується лише у разі нового перелому хребця у пацієнта, який проходить добре керовану антирезорбентну терапію протягом більше 6 місяців, або у випадку відмови або непереносимості бісфосфонатів у контексті довготривалого кортикостероїдна терапія. Його може призначити лише фахівець (FMH у галузі ревматології та ендокринології, діабетології та метаболізму). Це може розглядатися як лікування першої лінії у разі множинних переломів хребців та дуже низьких денситометричних результатів (Т-бал 35. Через два роки лікування терипаратидом загалом показано лікування бісфосфонатами. 36 Поєднання терипаратиду з деносумабом більше ефективний, ніж одне з двох методів лікування, лише у збільшенні денситометричних значень, і іноді може бути запропонований при важкому остеопорозі з множинними переломами.
Висновок
Переломи хребта є поширеними і часто недодіагностуються через відсутність симптомів. Скринінг необхідний з огляду на вплив на смертність та захворюваність пацієнтів, а отже, і на витрати на охорону здоров'я. Скринінг в кабінеті можливий через клініку та рентгенологічне обстеження. МРТ та додаткові дослідження допомагають визначити останній характер перелому та диференціальну діагностику. Відповідне лікування перелому та введення кістково-цілеспрямованої терапії дозволяють покращити підтримку пацієнта, зменшивши ризик подальшого перелому, зменшивши ризик падінь та покращивши управління болем. Зіткнувшись із виникненням одного або декількох переломів хребців, перед початком лікування необхідно обов’язково виключити вторинну причину.
Конфлікт інтересів:
Автори не заявили про конфлікт інтересів стосовно цієї статті.
Практичні наслідки
▪ Спинномозкова морфометрія (VFA) та звичайна рентгенографія є найбільш економічними діагностичними інструментами для виявлення переломів хребців. Перевага VFA включає його зв'язок з аналізом мінеральної щільності кісткової тканини, її меншу вартість і низьке опромінення
▪ При виявленні перелому хребця важливим є пошук вторинної причини, включаючи остеомаляцію, множинну мієлому, метастази в кістки, гіпертиреоз, первинний гіперпаратиреоз, ниркову недостатність, кишкову мальабсорбцію (целіакія)
▪ Після остеопоротичного перелому хребця лікування завжди показано. Лікування остеопорозу при переломах зменшує ризик перелому