Що робити в умовах хронічного підвищення рівня трансаміназ - pdf завантажити безкоштовно

Що робити при хронічному підвищенні рівня трансаміназ Patrick DELASALLE Clinique du Palais Cabinet d Hépato Gastro Enterologie 06130 Grasse Jean Baptiste NOUSBAUM Відділ гастроентерології печінки CHU La Cavale Blanche 29609 Брест Седекс

Відсутність конфлікту інтересів

Цілі навчання Визначення хронічного підвищення рівня трансаміназ Які загальні та незвичні причини підвищення рівня трансаміназ? Яка оцінка першого ряду в умовах хронічного підвищення рівня трансаміназ? Встановити алгоритм діагностичного управління хронічним підвищенням рівня трансаміназ

Клінічний випадок n 1 Чоловік 50 років В анамнезі: Вірусний гепатит А у віці 22 років Втручання Ніссена у віці 49 років Вживання алкоголю: 40 г/день Вживання тютюну: 25 пачок років Міалгія при фізичному навантаженні, біля кореня кінцівок Вага 78 кг, зріст 1,75 м. Відсутність астенії. 13 см гепатомегалії в середньо-ключичній лінії, відсутні ознаки портальної гіпертензії або печінково-клітинної недостатності

Клінічний випадок n 1 ALAT 2,5N, ASAT 3N, гамма GT 186 МО/л, лужна фосфатаза 80 МО/л Аномалії, вже зафіксовані 6 місяців раніше Нормальний рівень ТТГ УЗД: гомогенна гепатомегалія, швидше гіперехогенна Вірусні серології B і C негативні

Який діагноз ви ставите? 1. метаболічний стеатоз 2. стеатогепатит 3. алкогольна хвороба печінки 4. мультифакторна стеатопатія 5. жоден із вищезазначених діагнозів

Клінічний випадок n 1 Додаткові обстеження: CPK: 2180 МО/л (N PBH: Якщо відсутність норми з дієтою або пов'язаний холестаз Volta U et al. Lancet 1998

Додаткові дослідження гамма-глобуліну 23,7 г/л, IgG 18,05 г/л Антиядерні антитіла, позитивні на 1/1280 го, Анти гладком'язові антитіла, позитивні на 1/160, антиактиновий тип

біопсія печінки слабоактивний хронічний гепатит, при портальному фіброзі переважно лімфоцитарний інфільтрат, частина еозинофілів, мало плазматичних клітин. невеликі вогнища некротичних клітин, запальна гранульома

Клінічний випадок 2 Діагностика аутоімунного гепатиту (HAI) Діагностична оцінка: 15 Лікування преднізолоном 40 мг/добу з поступово зменшуваними дозами ÀS4: ALAT 15 IU/L, ASAT 12 IU/L, P Лужна 86 IU/L, гамма GT 23 IU/L Початок терапії азатіоприном

Клінічний випадок n 3 57-річна жінка Незрозуміле хронічне підвищення рівня трансаміназ протягом 7 місяців, коливається. Куріння: 20 пакетів років. Особистий анамнез: колоноскопія в контексті сімейної історії мігрені раку товстої кишки з прийомом парацетамолу по 1000 мг 2-3 рази на тиждень. гіпотиреоз, який лікували Левотироксом 100 мкг/добу Не було хірургічного втручання Безсимптомний пацієнт, нормальний клінічний огляд АТ при 125/75 мм рт.ст. Вага 70 кг при 1,62 м, ІМТ при 26,9 кг/м²

Клінічний випадок n 3 Лабораторні дослідження: АЛТ, при 50 МО/л (N 1N та 19%> 5N! Watkins JAMA 2006; 296: 87 93

Клінічний випадок n 3 1/Ви просите зупинити парацетамол 2/Ви вимірюєте альфа-1 проти трипсину 3/Ви вимірюєте церулоплазмін і цілодобову купрурію. 4/Ви шукаєте целіакію 5/Ви шукаєте ДНК ВГВ та РНК ВГС

Хвороба Вільсона AASLD Практичні рекомендації Робертса і Шильцького

Хвороба Вільсона Сироватка церулоплазміну (CPN), 24H купрурія, дослідження щілинної лампи KF кільце присутнє CPN 40 мкг KF кільце присутнє CPN 0,2 мг/л 24H купрурія> 40 мкг KF кільце відсутнє CPN 40 μg Біопсія для гістології та кількісної оцінки міді Біопсія для гістологічної біопсії для гістології та кількісного визначення міді> 250 мкг/г сухої печінки 250 мкг/г сухої печінки 250 мкг/г сухої печінки Інший діагноз + Генетичний аналіз Діагностика М. де Вільсона встановлена Практичними рекомендаціями AASLD. Робертс і Шильський. Гепатологія 2008

Відсутність класичних маркерів при хворобі Вільсона Кільце Кайзера-Флейшера 23% Церулеоплазмін 23% Обидва 18% Купрурія 14% Всі 3 одночасно 14% Вік> 40 років 3,8% Gow PJ et al. Кишка 2000; 46: 415 9 Ferenci P et al. Гастроентерологія 2007; 132: 1294 8

Дефіцит антитрипсину альфа1. Відсутність піку альфа-1 глобуліну при електрофорезі. Емфізема, бронхоектатична хвороба невідомої причини, незрозумілий ХОЗЛ. сімейний анамнез Дозування в сироватці крові (нефелеметрія) естроген-гестагенний гіпотиреоз => Левотирокс 75 мкг Гіперхолестеринемія => Езетрол 10 мг HTA => Ко Апровель 12,5 мг Безсимптомний, нормальний клінічний огляд

Клінічний випадок N 4 ALAT 303 МО/л (N PBH Дослідження 1 циліндра для біопсії довжиною 17 мм. Кількість обстежених дверних просторів: 9 Дискретні печінкові ворітні та часточкові запальні зміни з кількома вогнищевими часточковими точками некрозу, пов’язаними з інтрахолестазом. -Гепатоцит і має незначне перевантаження залізом. Елементи інтерпретуються відповідно до клінічного та біологічного контексту. Коректура Регенеративна вузликова гіперплазія (HNR)

Гістологія HNR A: Макроскопія: Множинні дрібні вузлики B: Розмежування вузликів периферичною пластинкою атрофічних гепатоцитів C: Вузлики = гіперпластичні гепатоцити D: Відсутність перинодулярного фіброзу Rheshamwala A et al. Вузлова регенеративна гіперплазія: не всі вузлики створені рівними, Гепатологія 2006; 44: 7-14

Синдром Тернера і Печінки Часті патології лабораторії печінки Систематична біологія печінки при синдромі Тернера Три основні гістологічні ураження: неалкогольний стеатогепатит (регресивний під час лікування) аномалії печінкової архітектури (рідше, можливі ускладнення) жовчні ураження (AUDC) естрозамісна терапія гестагеном не повинна перервати Домінік Руло. Залучення печінки до синдрому Тернера HEPATO-GASTRO та онкологія органів травлення Січень 2013, вип. 20 п. 81

Діагностична процедура при хронічному збільшенні рівня трансаміназ 1 стадія Ризик вживання алкоголю? ІМТ, глікемія, холестерин ЛПВЩ HBsAg, анти HBc Ab Анти HCV Ab Сироватка заліза, насичення трансферину Ферритинемія Гепатобіліарне ультразвукове дослідження

Діагностична процедура перед хронічним збільшенням рівня трансаміназ 2 стадія Електрофорез білків Антиядерні антитіла, проти гладкої мускулатури, проти LKM1 Alpha 1 проти трипсинемії Церулоплазмінемія, 24H купрурія

Діагностична процедура при хронічному збільшенні рівня трансаміназ Незвичайні причини Цитоліз в ASAT Гемоліз: CBC, ретикуло, гаптоглобін Залучення м’язів: CPK Macro ASAT: електрофорез

Діагностична процедура перед хронічним збільшенням рівня трансаміназ Незвичайні причини Гіпо або гіпертиреоз Надниркова недостатність Целіакія Нервова анорексія, булімія: ТТГ: синактиновий тест: Антітрансглютаміназа Ab Годування, парентеральне харчування

Основні препарати, що відповідають за хронічне ураження печінки Хронічний гепатит Фенітоїн, ізоніазид Гранульоматозний гепатит Карбамазепін, хінідин Стеатогепатит Аміодарон, вальпроат натрію, тамоксифен Фіброз Метотрексат Регенеративна вузликова гіперплазія Азатіоприн, 6 тіогуанін

Гепатотоксичність препарату Гепатокс Файл

Хронічне підвищення рівня трансаміназ: дерево рішень та додаткові обстеження Трансамінази підвищуються принаймні двічі протягом більше 6 місяців Екстрапечінкова причина (переважно ASAT) Гемоліз CBC, ретикулоцити, гаптоглобін Пошкодження м’язів CPK Серцева печінка Ехокардіографія ЩЗ ЩЗ Загальні причини стетопатії ЛПВЩ, Хронічний алкоголь обстеження на вірусні гепатити ІМТ, окружність талії, глікемія, тригліцериди холестерину, ультразвукове дослідження черевної порожнини, CDT Ag HBs, Ab anti HBc, тест на відміну від ACC проти HCV

Хронічне підвищення рівня трансаміназ: дерево рішень та додаткові обстеження Трансамінази підвищуються принаймні двічі протягом більше 6 місяців Перші негативні обстеження Рідші причини Гемохроматоз Аутоімунний гепатит Целіакія Хвороба Вільсона Дефіцит альфа-1-антитрипсину Дистиреоз Повільна надниркова недостатність Холангіт склерозуючий Анорексія нервова обсервація, ферритинемічний електрофорез білків Визначення ваги імуноглобулінів

Хронічне підвищення рівня трансаміназ: дерево рішень та додаткові обстеження Трансамінази підвищуються принаймні двічі протягом більше 6 місяців 2-а серія негативних досліджень Рідше причини Гемохроматоз Аутоімунний гепатит Целіакія Хвороба Вільсона Дефіцит альфа-1-антитрипсину Дистиреоз Надниркова недостатність повільна Склерозуючий холангіт Анорексія насичення трансферину, ферритинемія електрофорез білків Визначення ваги імуноглобулінів Антинуклеарні, протигладкі м’язи, анти-lkm1 Ab Антитрансглутаміназна церулоплазмінемія, альфа-1 купрурія-антитрипсинемія ТТГ Холангіо-IRM Тест Причина не виявлена Біопсія печінки

Незрозумілий хронічний цитоліз Стадія фіброзу METAVIR у 263 пацієнтів Гістологічні ураження (%) N F0 F1 F2 F3 F4 Усі порушення поєднані 263 80 (30,4) 111 (42,2) 46 (17,5) 17 (6,5) 9 (3,4) Стеатоз 70 34 (48,6 ) 26 (37,1) 10 (14,3) 0 0 NASH 85 6 (7,1) 31 (36,5) 23 (27,1) 16 (18,8) 9 (10,6) Мінімальні ураження 49 23 (46,9) 26 (53,1) 0 0 0 Різні ураження 59 17 (28,8) 28 (47,4) 13 (22,0) 1 (1,7) 0 Стеатоз: 27% NASH: 33% 60% De Ledinghen V et al. J Hepatol 2006; 45: 592-9

СИЛЬНІ ПАРАМЕТРИ Хронічний цитоліз визначається як збільшення рівня амінотрансфераз щонайменше у 2 пробах крові, взятих протягом 6 місяців. Після випадкової знахідки незрозумілого підвищення рівня трансаміназ дозу слід повторити, при цьому спонтанна нормалізація відбудеться у 30% протягом 6 місяців після першої дози. Завжди думайте про вживання алкоголю, наркотиків, токсичних речовин, збільшення ваги, існування метаболічного синдрому. Після усунення звичних або менш частих причин хронічний цитоліз залишається незрозумілим приблизно в 10% випадків. У разі незрозумілого збільшення рівня трансаміназ показана біопсія печінки. При виконанні він виявляє стеатопатію в половині випадків.