Що залишилось від показань до пункції біопсії печінки; FMC-HGE

виховні цілі

  • Знати основні показання PBH
  • Знайте, кому не робити біопсію
  • Знати показання до оптимальної біопсії

Вступ

Патологічне дослідження фрагмента печінки, отриманого за допомогою біопсії печінки (PBH), залишається важливим елементом для діагностики багатьох хронічних уражень печінки (1, 2).

Показання до PBH змінилися протягом останніх років через розробку чутливих та чутливих тестів для діагностики багатьох хронічних захворювань печінки, а також через інтенсивний розвиток протягом останнього десятиліття оцінки. Неінвазивний фіброз за допомогою аналізів крові (FibroTest®, FibroMeter®, ...) та/або фізичними методами, такими як імпульсна еластометрія (Fibroscan®). ПХБ під контролем ультразвуку або КТ часто необхідна для отримання фрагмента пухлини при підозрі на первинну або вторинну злоякісну пухлину печінки (1-3). У цій статті ми обмежимося показаннями до ПБХ у контексті дифузних паренхіматозних захворювань печінки, її відносними та абсолютними протипоказаннями. Методи проведення PBH не будуть детально описані.

PBH - це інвазивна процедура, не позбавлена ​​ускладнень, при якій користь для пацієнта повинна бути порівняна з можливими ризиками останнього. PBH залишається показаним, коли користь від очікуваної інформації перевищує ризики обстеження, коли діагноз необхідний, коли встановлення прогнозу неможливо отримати інакше, як анатомо-патологічне дослідження печінки, коли терапевтичне рішення остаточно залежить від патологічні результати (2, 3).

Показання до PBH

Показання до PBH постійно змінюються (таблиці 1 та 2). Основні переваги PBH в залежності від етіології захворювань печінки наведені в таблиці 2. Вказівки на PBH залишаються відповідними, коли терапевтичне рішення або встановлення прогнозу, ймовірно, можуть бути змінені результатами гістопатологічного дослідження. Навпаки, PBH не є доречним, коли рішення щодо лікування або встановлення діагнозу не залежить від результатів гістологічного дослідження (2, 3).

печінки

Хронічний вірусний гепатит (таблиця 2)

Хронічний гепатит С

PBH, який є єдиним еталонним стандартом для оцінки некро-запальних та фіброзних уражень при гепатиті С, залишається особливо корисним для оцінки наявності супутніх захворювань: алкогольної хвороби печінки, метаболічної стеатопатії, перевантаження залізом. Вже у 2002 році консенсусна конференція не рекомендувала проводити PBH у пацієнтів із стабільно нормальними трансаміназами. У той час у нещодавно інфікованого пацієнта без супутньої патології генотипу 2 або 3 або коли показанням було вірусне вказівка, незалежно від даних фіброзу, противірусне лікування можна було проводити без PBH. З іншого боку, PBH абсолютно непотрібний, коли діагноз цирозу очевидний (4). Хоча ефективність ультразвуку є хорошою для оцінки наявності стеатозу, PBH все ще корисна для оцінки наявності стеатогепатиту, перевантаження залізом або алкогольної хвороби печінки. Ці ураження пов’язані з більшим прогресуванням фіброзу та слабшою реакцією на лікування.

Основна подія під керівництвом французьких команд за останні десять років неінвазивної оцінки фіброзу при гепатиті С значно зменшила незаперечні показання до ПХБ у контексті хронічного гепатиту С. Таким чином, багато тестів в даний час підтверджено HAS для встановлення ступеня фіброзу у пацієнта з нелікованим хронічним гепатитом С за відсутності супутньої патології, зокрема FibroTest® (5), підтверджений численними дослідженнями та декількома групами (6, 7), hepascore®, Fibro-Meter® (8), також затверджений іншими групами (6, 7), FibroScan® особливо корисний для оцінки або виключення існування цирозу (9, 10).

Переважна більшість гепатологів у Франції більше не рекомендують ПМБ першого ряду в контексті хронічного гепатиту С, отже (табл. 3) кількість ПМБ для гепатиту С у 2009 році становить 23,6% показань (проти 54,1% у 1997 році ). Розбіжність між маркерами крові та FibroScan® при спільному проведенні в неінвазивній оцінці фіброзу (поширеність 6,2%) може бути показником для PBH. Ми вважаємо, що будь-який час, коли пацієнт не реагує на противірусну терапію і не мав початкового ПХБ, це корисно при прийнятті рішення про нове лікування. За цим показником насправді неінвазивна оцінка фіброзу є менш ефективною.

Гепатит В, дельта гепатиту В.

Маркери для неінвазивної оцінки некро-запальних уражень та фіброзу при гепатиті В або дельті В менш добре підтверджені (11,12), і рекомендується до прийняття будь-якого терапевтичного рішення проводити ПХБ в умовах хронічного гепатиту B, PBH - найкращий спосіб оцінити некро-запальні та фіброзні ураження (13). Відсоток PBH протягом останніх дванадцяти років для гепатитів В та В дельта утричі збільшився у Франції (14) (таблиця 3).

Алкогольна хвороба печінки

PBH залишається принципово важливим, коли існує картина важкого гострого алкогольного гепатиту з функцією Маддрі> 32. У цій ситуації ураження гострого алкогольного гепатиту відсутні у 20% випадків (15), користь кортикостероїдів за відсутності гострого алкогольне пошкодження гепатиту не продемонстровано, і існує підвищений ризик бактеріальної інфекції. Коли, за відсутності ознак важкого гострого алкогольного гепатиту, задається питання про існування великого фіброзу, Fibrotest®, з одного боку (16), та FibroScan®, з іншого боку (17), є ефективними засобами для оцінки існування великого фіброзу.

Метаболічні стеатопатії

В контексті метаболічного синдрому PBH буде особливо корисним для розмежування між стеатозом та стеатогепатитом (NASH), існуванням індексу маси тіла> 28 кг/м2, нормою ALT> 2N, співвідношенням ASAT/ALAT> 1, гіпертригліцеридемією > 1,7 ммоль/л, вік> 50 років, синдром резистентності до інсуліну - фактори, що передбачають ураження стеатогепатиту та фіброзу (у 15).

Всякий раз, коли є елементи метаболічного синдрому, незалежно від наявності стеатозу на УЗД, PBH, проведений у цьому контексті цитолізу (який називається незрозумілим), дозволяє поставити діагноз у більш ніж 60% випадків. Випадки стеатозу або стеатогепатиту ураження (18). Призначення PBH - встановити точний діагноз уражень та оцінити ступінь фіброзу (2, 15). Однак у цій діагностичній системі стеатоз FibroMeter® (19) та FibroMax * (20) дозволяють оцінити наявність уражень фіброзу, з одного боку, та передбачити (20) існування NASH десь ще.

Холестатична хвороба печінки, аутоімунна хвороба печінки

Діагноз первинного біліарного цирозу грунтується на демонстрації синдрому холестазу, пов’язаного з антимітохондріальними антитілами. Отже, PBH не є важливим для діагностики, він корисний для оцінки ступеня ураження фіброзом, і за цим показником FibroScan® корисний для оцінки наявності чи ні цирозу під час PBC (21). З іншого боку, у разі поганої реакції на урсодезоксихолеву кислоту та/або у випадку значного збільшення рівня трансаміназ, PBH є особливо корисним для оцінки наявності уражень значного плямистого некрозу, які можуть або не можуть потрапляти обсяг синдрому накладання, що вимагає модифікації лікування з додаванням кортикостероїдів.

При аутоімунному гепатиті (2) PBH особливо корисний при відсутності антитіл, дуже важливо оцінити ураження пластирного некрозу та ступінь фіброзу. За цим показанням не розроблено жодного неінвазивного методу оцінки фіброзу. PBH також особливо корисний, коли виникає питання про зменшення імуносупресивної терапії або навіть припинення її, оскільки існування гістологічних уражень сюжетного некрозу пов'язане з майже постійним повторенням спалаху цитолізу, який є шкідливим для печінки.

Генетичний гемохроматоз (HC)

PBH не є корисним для діагностики HC, і коли виникає питання про екстенсивний фіброз, прості маркери (рівень феритину, нормальність тромбоцитів і трансаміназ, можливо, разом із дозуванням гіалуронової кислоти та/або застосуванням FibroScan®) (15, 22) дозволяють підтвердити чи ні існування великого фіброзу.

Інші вказівки (таблиці 2 і 3)

Загалом, важливо надати анатомо-патологоанатому відповідну та повну клініко-біологічну інформацію, а також проконсультуватися з останнім перед проведенням ПМБ у разі підозри на рідкісні захворювання печінки або коли необхідно провести бактеріологічні щеплення або спеціальні плями (2, 4).

Оптимальні методи проведення PBH у 2011 році

Методи проведення PBH тут не будуть докладно описані, і їх можна переглянути в практичних рекомендаціях (4).

Будуть обговорені деякі моменти:

  • Коли умови сприятливі, ПМВ можна проводити «амбулаторно» (4). У дослідженні, опублікованому в 2000 р. Та проведеному в 1997 р. (3), 27% біопсій печінки проводили амбулаторно, найчастіше для хронічного вірусного гепатиту С, цей показник наразі становить 45% (14).

Кілька французьких команд продемонстрували, що амбулаторна PBH є безпечною та ефективною процедурою, а амбулаторна PBH зменшує дискомфорт та підвищує прийнятність подальшого обстеження, проведеного за тих самих умов. Коли всі умови не виконуються та/або коли організаційні заходи не дозволяють цього, PBH повинен виконуватися в традиційній госпіталізації.

  • PBH проводять гепато-гастроентерологи, рентгенологи, а іноді і хірурги. В даний час ПМБ виконують у 63,5% випадків гепато-гастроентеролог, у 34,8% - рентгенолог і в 1,7% - хірург. Збільшення кількості РВВ, проведених рентгенологами, у Франції пов’язане зі збільшенням кількості ПМБ, проведених за допомогою ультразвукової детекції або керованих ультразвуком у реальному часі (4), та відносним розвитком трансвенозного шляху порівняно з транспарієтальним. Насправді, у 1997 р. 9% PBH було виконано через трансвенозний шлях, а в 2009 р. 22,4% PBH було здійснено через трансвенний шлях (14). У США 50% біопсій PBH проводять рентгенологи. У європейському дипломі з гастроентерології зазначено, що гепато-гастроентерологи повинні виконати принаймні 300 УЗД черевної порожнини (23). У Сполучених Штатах вважається, що мінімальна кількість PBH, необхідних для достатнього досвіду, становить 40 PBH, проведених у присутності старшого (2).

Абсолютні та відносні протипоказання PBH

Абсолютні та відносні протипоказання для PBH залежать від маршруту, який пройшов першим. Абсолютні протипоказання до PBH транспарієтальним або трансгугулярним шляхом (2, 4) зведені в таблицю 4.

Відсутність співпраці пацієнтів

Відсутність співпраці пацієнтів є абсолютним протипоказанням до проведення транспарієтальної ПХБ. Це пов’язано з тим, що у разі неконтрольованих дихальних рухів пацієнта або у разі збудження голка біопсії може спричинити розрив капсули печінки, кровотечу або пневмоторакс. Коли пацієнт не в змозі підтримувати апное або за відсутності передбачуваної співпраці, знову слід поставити питання про відповідність показання до ПМБ. Якщо показання зберігаються, слід обговорити PBH під загальним наркозом і, можливо, трансвенозним шляхом.

Порушення гемостазу, незрозумілі кровотечі в анамнезі, захворювання гемостазу

Не рекомендується проводити PBH транспарієтальним шляхом; коли рівень протромбіну

Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія