Шкідливість методів освітлення на життєво важливих зубах між міфами та реальністю

Відбілювання зубів на життєво важливих зубах є предметом постійних питань щодо можливого негативного впливу на тканини зубів і загальний стан здоров'я.

У наш час, зіткнувшись із ентузіазмом населення, виробники пропонують безрецептурні пристрої (позабіржові для продуктів, що продаються поза рецептами), такі як освітлювальні стрічки ... Зіткнувшись з безліччю продуктів різної концентрації та стикаючись з різними техніками доступне хірургу-стоматологу, необхідне оновлення, щоб краще зрозуміти протоколи відбілювання життєво важливих зубів і, таким чином, мати можливість краще інтегрувати їх у свою щоденну практику.

Яка техніка ?

Можна описати три основні категорії: освітлення крісла, амбулаторне освітлення окремими шинами та безрецептурне (стрічки, гелі, лаки тощо).

Незважаючи на більш скромну вартість, безрецептурні препарати мають сумнівну ефективність, і їх використання не рекомендується без попереднього діагностування етіології дисхромії. Освітлення на кріслі дозволило практикуючому застосовувати вищі концентрації освітлювачів (до 38% перекису водню). Результати цієї методики, безпосередньо пов'язані з концентрацією перекису водню (H202) та часом її застосування, часто доводилося виконувати два-три сеанси по 40-50 хвилин, щоб отримати результат, подібний до освітлення. 2-3 тижні амбулаторно (Perdigao 2016). Оскільки чинні в даний час європейські правила вже не дозволяють хірургу-стоматологу використовувати концентрації перекису водню більше 6%, техніка освітлення біля стільця втрачає інтерес. Амбулаторна техніка передбачає, що пацієнт застосовує нижчі концентрації H202 (до 16%) щодня протягом певного періоду часу за допомогою персоналізованих вирівнювачів. Цей менш дорогий, «ніжний» метод, який вимагає менше часу на кріслі, здається, швидше за все вписується в сучасну практику стоматолога.

З точки зору довголіття, ці два методи є задовільними, не повторюючись через 2 роки при амбулаторному освітленні (немає різниці між 10 або 16% перекисом карбаміду) та між 9 місяцями та 2 роками для техніки крісла (Perdigao 2016).

Які продукти ?

З 31 жовтня 2012 року європейські правила класифікують засоби для відбілювання зубів, що містять або виділяють H202, до категорії косметичних засобів (у значенні статті L.5131-1 Кодексу громадського здоров'я).

Згідно з цими правилами, продукти, що містять або виділяють менше 0,1% H202, можна придбати у вільному продажу. Продукти, що містять або вивільняють від 0,1 до 6% H202, можна застосовувати дорослим лише за призначенням стоматолога. Крім того, продукти, що містять або випускають понад 6% H202, вилучаються з ринку.

Продукти на основі пероксиду карбаміду мають ту перевагу, що забезпечують поступове вивільнення H202 завдяки розкладанню пероксиду карбаміду до сечовини та H202 (CO (NH2) 2.H2O2 → CO (NH2) 2 + H2O2). Тому пероксид карбаміду є кращим, оскільки він дозволяє уникнути небажаних ефектів занадто масивного вивільнення H202. З пероксидом карбаміду повільне та поступове вивільнення H202 дозволяє застосовувати препарат від 1 до 8 годин на день, і це протягом відносно тривалого періоду від 1 до 4 тижнів (Sulieman 2008).

Таблиця 1: Щоденна доза перекису водню, що потрапляється на кг маси тіла на день, залежно від концентрації пероксиду (після Dahl and Pallesen 2003).

Спосіб дії

Зазвичай описуються три стадії: дифузія, взаємодія та модифікація кольору/поверхні (Kwon 2015).

Дифузія та проникнення освітлюючого агента в стоматологічні структури регулюється другим законом дифузії Фіка і залежить, зокрема, від концентрації H2O2, поверхні контакту (кількість та якість), а також від часу перебування.

Під час фази взаємодії зі стоматологічними структурами H2O2 буде розщеплюватися і виробляти вільні радикали (гідроксильні іони, пергідроксильні радикали та супероксидні аніони), молекули кисню та пергідроксильні аніони. Найбільш поширена теорія, що пояснює взаємодію цих молекул із тканинами зубів, полягає в тому, що ці активні молекули розщеплять подвійні зв’язки пігментів або хромофорів, що містяться в органічній частині емалі та дентину та відповідають за забарвлення. Це змінить властивості поглинання світла та змінить сприйняття кольору цих пігментів (Minoux and Serfaty 2008)

Остання фаза полягає у виділенні модифікацій зубного субстрату, що обумовлює оптичний ефект освітлення. Якщо на зміну кольору головним чином впливає вплив H2O2 на дентин, зміна мікроморфології емалі також, мабуть, впливає на освітлення з депротеїнізацією, демінералізацією та окисленням її зовнішнього шару. (Квон 2015)

Токсичність/ускладнення

Системні ефекти та токсичність

Часто описувані небажані ефекти мають безпосередньо корелювати з використовуваними концентраціями H2O2 та тривалістю лікування. Однією з основних характеристик H2O2 є його здатність виділяти вільні радикали під час його деградації.

Вільні радикали часто вважаються токсичними, канцерогенними або переносниками дегенеративних патологій у разі системної дифузії (Minoux and Serfaty 2008). Однак ротове середовище, а особливо слина, містять пероксидази, які допомагають протидіяти можливим шкідливим ефектам неконтрольованого вивільнення H2O2. Якщо пацієнт застосовує 500 мг 10% пероксиду карбаміду в жолоб, це відповідає 17 мг H2O2 (Sulieman 2008).

Однак ротова порожнина здатна розщеплювати більше 29 мг H2O2 на хвилину. Слід також зазначити, що людський організм виробляє через фагоцитарну активність певних захисних клітин хазяїна приблизно 6,5 г H2O2 за 24 години. Базове дослідження Вайнера та співавт. (2000) оцінює дозу, при якій не спостерігається побічних ефектів, або NOAEL (для неспостережуваного рівня несприятливого ефекту) у мишей і повідомляє граничне значення 26 мг на кг маси тіла на день.

Екстраполяція цих результатів у людини означає, що застосовується коефіцієнт безпеки 100 у порівнянні з раніше розрахованими дозами (Dahl and Pallesen 2003), яка становить встановлення NOAEL на рівні 0,26 мг на кг маси тіла на добу. Це значення перевищується лише тоді, коли в жолоб вноситься 900 мг 22% пероксиду карбаміду, і не перевищується, коли застосовується 500 або 900 мг 10 або 15% пероксиду карбаміду (таблиця

1). Це, безумовно, пояснює норми, спрямовані на встановлення межі перекису водню, що застосовується або виділяється, на максимум 6% (або близько 18% перекису карбаміду). При цих відносно низьких концентраціях H2O2 амбулаторне освітлення життєво важливих зубів не створює ризику хронічної системної токсичності.

Малюнок 1: шина з водоймами та межею, що охоплює крайову ясна (ліворуч); жолоб без резервуара, виріз якого йде по контурах шийки матки (праворуч)

Вплив на слизові оболонки, зуби та вже існуючі реставрації

М'яка серветка

Контакт з м'якими тканинами може спричинити хімічний опік, що призводить до виразки слизової оболонки, а також рецесії ясен. Цих ускладнень можна уникнути, зменшивши концентрацію H2O2, сприяючи поступовому вивільненню (віддайте перевагу використанню пероксиду карбаміду) та зробивши відповідну шину.

Лікар має дві можливості щодо реалізації жолобів (рис. 1): виготовлення жолобів з резервуарами, сконцентрованими на вестибулярних поверхнях зубів, що підлягають освітленню, або реалізація жолобів без резервуара, розрізання якого точно відповідає контуру зубів. 0,5 мм від межі шийки матки.

Другий варіант дозволяє пацієнтові негайно видалити надлишки продукту за допомогою зубної щітки (рис. 2), запобігаючи шкідливим наслідкам тривалого впливу H2O2. Популярні водостічні труби з водоймами, оскільки вони дозволяють застосовувати більш освітлюючий засіб; але мають недолік вивільнення більшої кількості H2O2 у рот пацієнта, не дозволяючи посилити ефект освітлення (Perdigao 2016).

Що стосується безрецептурних препаратів, їх основним недоліком є ​​недостатня адаптація до стоматологічної та ясенної підтримки пацієнта порівняно з використанням персоналізованої термоформованої шини. Поєднаний ефект погано пристосованого жолоба та дифузії продукту на м’які тканини є цитотоксичним для фібробластів ясен навіть при низькій концентрації H2O2 (3%). (Perdigao 2016).

Рисунок 2: Видалення надлишків за допомогою зубної щітки або компресу відразу після накладання шини, завантаженої освітлювальним засобом.

Тверді тканини

На твердих тканинах перекис водню легко дифундує в емаль та дентин. Це спричиняє поверхневу демінералізацію, яка є оборотною із застосуванням фториду натрію. Дослідження з використанням рентгенівського мікросканера показало, що використання перекису карбаміду із швидкістю 8 годин на день протягом 15 днів викликає демінералізацію емалі на глибину до 50 мікрометрів (Kwon 2015). Інші дослідження корелюють ці зміни в мінеральній фазі із зменшенням механічної міцності зуба, зміною співвідношення кальцію/фосфату та змінами в самих кристалах гідроксиапатиту.

Застосування 0,2% розчину фтору протягом 1 хвилини після кожного використання перекису карбаміду достатньо для запобігання структурним змінам емалі (Perdigao 2016). Стоматологічна чутливість є одним з найбільш часто зустрічаються побічних ефектів, оскільки дослідження застосування 10% пероксиду карбаміду протягом 6 тижнів показало, що 52% пацієнтів описували чутливість дентинів (Haywood VB et al. 1994). Ці чутливості є оборотними і їх можна запобігти за допомогою освітлюючих гелів, що містять десенсибілізуючі агенти (Sulieman 2008).

Передопераційна оцінка залишається важливою для виключення ризиків, пов’язаних із нанесенням освітлюючого засобу на ділянки гіпомінералізованої емалі, на зони впливу дентину або на ураження карієсом.

Реставрації

Контакт відбілювача з уже існуючими прямими або непрямими реставраціями може спричинити зміну шорсткості та твердості останніх, а також виділення ртуті для реставрацій амальгами (Minoux and Serfaty 2008). Попереднє полірування старих реставрацій мінімізує цей ефект. У разі проникнення запасу переважно відновити несправне ущільнення або захистити ділянку рідкою композитною смолою.

З естетичних міркувань остаточні реставрації проводяться після освітлення, дотримуючись періоду від 7 до 15 днів після освітлення, щоб передбачити незначний рецидив та уникнути гальмування схоплювання щодо наявності залишкового кисню в тканинах.

Малюнок 3: амбулаторне освітлення 10% перекисом карбаміду (зверху вниз): початкова ситуація; через 3 тижні освітлення верхньої щелепи;

Бібліографія

1. Dahl J, Pellesen U (2003) Відбілювання зубів - критичний огляд біологічних аспектів. Crit Rev Oral Biol Med 14: 292-304
2. Haywood VB, Leonard rH, Nelson CF, Brunson WD (1994) Ефективність, побічні ефекти та тривалий стан життєвого відбілювання нічної охорони. J Am Dent Assoc 125: 1219-1226
3. Kwon sr, Wertz PW (2015) Огляд механізму відбілювання зубів. J Esthet Restor Dent 27: 240-257
4. Minoux m, serfaty r (2008) Відбілювання життєво важливих зубів: біологічний побічний ефект - огляд. Квінтесенція Int 39: 645-659
5. Perdigao J (2016) Відбілювання зубів - перспектива, що базується на доказах. Міжнародне видавництво Спрінгера
6. sulieman ma (2008) Огляд методів відбілювання зубів: хімія, безпека та ефективність. Пародонтол 2000 48: 148-169

Про автора

Доктор стоматологічної хірургії
Асистент університетської лікарні з одонтології
Куратор - хірургічний факультет ендодонтії

Приблизно однаковий предмет

Архітектура та архітектура посмішки в умовах, що змінюються

Естетика та функції

Оклюзія руху щелепи цифрової стоматології: чому рух є ключовим

2 коментарі

Для таких, як я, які проводили час відбілювання або правила не діяли, тож у кріслі з продуктом на 35% є інші побічні ефекти? При d + 3 4 роки і більше ?

---