Шкірний васкуліт їх наслідки для клінічної імунології - Swiss Medical Review
резюме
Вступ
У клінічній практиці шкірне ураження є частим явищем і часто є першим і найбільш доступним ознакою основного системного ураження. Шкірний васкуліт слід розпізнати на ранніх термінах, оскільки він може призвести до діагностики потенційно небезпечного для життя системного захворювання, якщо його не виявити вчасно; однак, якщо це може суттєво допомогти, біопсію шкіри, тим не менш, слід проводити в хороших умовах як з урахуванням місця розташування, так і зі швидкістю виконання жесту (у перші 48 годин).
У наступних рядках ми побачимо ставлення, яке слід застосовувати, коли ми підозрюємо васкуліт перед ураженням шкіри, і процедуру, яку слід дотримуватися у разі гістологічного підтвердження шкірного васкуліту.
Презентація справи
40-річна пацієнтка, яка консультується зі своїм лікуючим лікарем після появи на ногах на ломоточковому та претибіальному рівнях еритематозних, інфільтрованих уражень шкіри, які не зникають при витропресії. Розпочато місцеве лікування Дипрогентою ® з подальшою системною антибіотикотерапією. Курс протягом трьох-чотирьох тижнів є несприятливим із появою дуже болючих виразок та некрозів (рис. 1).
Клінічна картина у цього пацієнта свідчить про можливість пальпування пурпури. Зіткнувшись із такою картиною, важливо встановити, чи не пов’язано це з васкулітом. Тоді біопсія шкіри має важливе значення для підтвердження наявності васкуліту і таким чином дозволяє спостерігати за розміром уражених судин. Дійсно, сучасні класифікації васкулітів по суті засновані на розмірі судин, 1-6, як ми побачимо пізніше.
Біопсія шкіри (рис. 2)
Підтвердження васкуліту при наявності пурпурових уражень є цінним, оскільки існує безліч інших причин пурпури (рис. 3): після виключення гематологічної причини (тромбоцитопенія), причина пурпури, безумовно, має тип судинного типу. Це може бути або васкулопатія, або васкуліт. Причини васкулопатії численні: пурпура через крихкість капілярів (дифузне захворювання сполучної тканини внаслідок дефіциту вітаміну С, амілоїдоз), дефект опори периваскулярної сполучної тканини (стареча пурпура, кортикостероїдна терапія) або хронічний капілярит при венозній недостатності ( вохристий дерматит, наприклад) назвати лише найпоширеніші. 7.8
У цих рядках нас, очевидно, зацікавлять причини васкуліту, класифікація яких буде розглянута пізніше. У зв'язку з цим, щоб вказати можливу основну причину шкірного ураження, важливо, щоб біопсія була глибокою (рис. 2). Наявність судин декількох розмірів на біопсії може допомогти прояснити супутнє захворювання у разі системної участі. Місце для біопсії також важливо, щоб сподіватися на найкращий результат від цієї процедури. Також корисно уточнити хронологію уражень для дерматолога, щоб приступити до біопсії в найбільш запальних областях. Тоді цей жест належить дерматологу; але стає очевидним, якщо звернутися до фігури 2, що необхідно провести «ударну біопсію» або навіть «ексцизійну біопсію», і що «біопсія для гоління» в такій ситуації недостатня.
Патофізіологія
Щоб повністю зрозуміти, що відбувається в шкірі, важливо пам’ятати механізми, що призводять до запалення судин, тобто васкуліту. У виникненні запальних уражень судинної стінки, що спостерігаються при васкуліті, існують різні фізіопатологічні механізми, 6 які на практиці часто заплутуються.
Реакції типу II: наявність антитіл, спрямованих проти ендотеліальних антигенів, викликає тромбогенну, пауко-запальну васкулопатію та/або лімфоцитарний васкуліт.
Реакції типу III (Arthus): утворення циркулюючих імунних комплексів антиген-антитіло (IgG, IgM) активує шлях комплементу, як правило, викликаючи лейкоцитокластичний васкуліт (VLC) (цей тип реакції є основою дуже багатьох станів, причини яких будуть розглянуто нижче). 9
Реакції типу IV: (клітинний імунітет).
Лейкоцитокластичний васкуліт (VLC) 10
Еволюція ураження відбувається в напрямку некрозу сполучних тканин дерми ішемічного походження, завдяки чому зовнішній вигляд судин втрачається. Це причина, чому біопсію слід проводити швидко після виявлення уражень, в кращому випадку між 18 і 24 годинами після їх появи. 12 Це також дозволяє виявити можливу присутність за допомогою імунофлуоресценції IgG, IgM, фактора комплементу C3 і рідше IgA у судинній стінці.
Продовження представленої справи
Потім пацієнта направляють до дерматолога, який проводить біопсію шкіри (рис. 4 та 5). Це показує в цілому поверхневий некроз дерми стінки дрібних судин з кількома рідкісними зображеннями лейкоцитоклазії; імунофлюоресценція виявляє зернисті відкладення IgM і C3 в судинах поверхневої та середньої дерми, що узгоджується з лейкоцитокластичним васкулітом.
Що робити після гістологічного діагнозу VLC, про що думати? та яку додаткову оцінку провести ?
Шкірний васкуліт може бути ідіопатичним (45-55%), інфекційним (15-20%) (бактеріальні, вірусні, паразитарні або грибкові напади), пов'язаним із запальними захворюваннями (15-20%), при прийомі ліків (10 -24%) або новоутворення (2-5%). Тому необхідно систематично шукати нещодавнього прийому наркотиків, найчастіше причетними є пропілтіоурацил, сульфаніламіди, пеніциліни, алопуринол, деякі НПЗЗ. 13,14,15 Не забувайте ні про вакцинацію (наприклад, від грипу), ні про вірусну інфекцію (HBV: PAN; HCV та/або ВІЛ: кріоглобулінемія, PAN), ні про ознаки системного захворювання або раку (головним чином наявність парапротеїнемії та лімфопроліферативні захворювання). 5.15.16
Остаточний діагноз, очевидно, ставиться з найкращою ефективністю при поєднанні анамнестичних, клінічних, біологічних та гістопатологічних елементів. В анамнезі необхідно дізнатись про симптоми, що свідчать про системний напад, такі як втома, втрата ваги, гарячковий стан, артралгія, біль у животі, артеріальна гіпертензія або пов'язані з ураженням органів (зокрема, нирок, травлення, легеневих або неврологічних). . Потрібне повне фізичне обстеження (включаючи стан шкіри та неврологічний статус). У разі підозри на системний напад біологічну оцінку слід проводити за планом, описаним нижче.
Класифікація васкулітів
Тому в наступних параграфах ми будемо використовувати класифікацію, запропоновану Calabrese 19 (таблиця 1), для вирішення певної кількості найпоширеніших або найважливіших етіологій, які слід визнати відповідальними за шкірний васкуліт.
Васкуліт дрібних судин (переважний) (Таблиця 1)
Шкірний васкуліт дрібних судин (CSVV)
Кріоглобулінемічний васкуліт (CV)
Уртикарний васкуліт (VU) та сироваткова хвороба 29
Пурпура Геноха-Шенлейна (PHS)
Це захворювання, як правило, проявляється пурпурою (особливо в нижніх кінцівках та сідницях), артралгією (щиколотки та коліна) та болями в животі при коліках, іноді нефритом з хорошим прогнозом (лише 5% прогресування до кінцевої стадії ниркової хвороби). Ураження нирок здається більш поширеним при пурпурі
поширюється вище талії, що супроводжується лихоманкою та високим ШОЕ. Це відбувається найчастіше у дітей (хлопчики від 4 до 8 років), із сезонним характером (зимовий пік), часто на спаді епізоду грипу. Класифікація RCA дозволяє зберегти з чутливістю 87% і специфічністю 88% діагноз PHS за наявності двох із наступних чотирьох критеріїв: 1) пальпується пурпура; 2) вік 35,36
Біопсія шкіри у пацієнтів з гострим септичним васкулітом демонструє важкий лейкоцитокластичний васкуліт з нейтрофільним та/або лімфоцитарним інфільтратом, трансмуральний некроз та тромбоз капілярів та венул, що містять бактерії, по всій дермі. Найчастіше задіяні мікроби - менінгокок, стафілокок, стрептокок групи А та пневмокок (також гонокок у хронічній формі).
Васкуліт (переважний) середніх судин (табл. 1)
Нодозний поліартеріїт (PAN)
Клінічно у пацієнта зазвичай спостерігаються загальні симптоми, такі як втрата ваги, лихоманка, артралгія та зниження загального стану. Виснаження м’язів, біль у животі, мультиплексний мононеврит, гіпертонія, орхіт та застійна серцева недостатність є основними симптомами. Двадцять - 50% пацієнтів мають ураження шкіри (пальпується пурпура, livedo reticularis, пробоїни, підшкірні вузлики), іноді ізольовані (див. Нижче). Класичний ПАН зазвичай щадить легені. Це пов'язано з гепатитом В приблизно від 5% до 7% випадків, 37 рідко з гепатитом С. 38 Пацієнти отримують терапію кортикостероїдами, а у важких випадках - з додаванням циклофосфаміду (поліпшення виживання). У випадках, пов'язаних з ВГВ або ВГС, кортикостероїди слід застосовувати лише короткочасно (ризик активації вірусу). Тоді противірусне лікування набуває пріоритету у поєднанні з плазмообміном. З іншого боку, плазмаферез не виявився ефективним, коли ПАН не асоціюється з гепатитом.
Шкірний нодозний поліартеріїт (PAN)
Зазвичай проявляється лихоманкою, міалгією, артралгією та інколи периферичною нейропатією (20% випадків), але без інших системних залучень. Ураження шкіри - це часто хворобливі вузлики, які є підшкірними або розташовані в дермі, на ногах, біля малеол. Ці вузлики можуть виразкуватися. НПЗЗ та аспірин іноді ефективні, але пацієнтам часто потрібні кортикостероїди або інша імуносупресивна терапія.
Васкуліт малих та середніх судин (табл. 1)
Васкуліт ANCA
Виявлені в 1982 році антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла (ANCA) характеризуються трьома різними аспектами імунофлуоресценції: 1) цитоплазматичним (c-ANCA); 2) перинуклеарні (p-ANCA) та 3) атипові ANCA (x-ANCA). Вони не є специфічними для одного васкуліту (табл. 2) і можуть бути виявлені при інших запальних або інфекційних захворюваннях. Їх поширеність серед нормальної популяції становить менше 5%. На етіопатогенетичному рівні гіпотеза полягає в наступному: після того, як антитіла (ANCA) зв’язуються з антигеном, експресованим на поверхні нейтрофілів, які самі активуються інфекційним епізодом, наприклад, нейтрофіли дегранулюють і виділяють велику кількість цитокінів, ферменти та токсичні метаболіти кисню, викликаючи пошкодження клітин. 8
Мікроскопічний поліангіїт (МПА)
У більшості пацієнтів спостерігаються системні симптоми (лихоманка, втрата ваги, міалгія та артралгія) за кілька місяців або років до фази вибуху. У більшості спостерігається некротизуючий гломерулонефрит (ГН) (який може швидко прогресувати без лікування до кінцевої стадії ниркової хвороби); легені уражаються у 25-50% випадків (зокрема, легеневі крововиливи у 12-29% випадків, обтяжені високою смертністю). У 46% випадків прощупується пурпура, і понад 90% пацієнтів мають ANCA, переважно антимієлопероксидазні (p-ANCA) антитіла. Деякі особливості, що відрізняють ПАН від МПА, включають наявність гломерулонефриту (ГН), ураження легень та часті рецидиви МПА, а також присутність АНСА, якої, як правило, немає в ПАН.
Гранулематоз Вегенера (РГ)
Складається з тріади: 1) некротизуюче гранулематозне запалення верхніх і нижніх дихальних шляхів; 2) некротизуючий васкуліт дрібних судин і 3) пауцимунний ГН. Шкіра уражається в 46% - 66% випадків (пальпується пурпура, папулонекротичні ураження (лікті, обличчя, шкіра голови), підшкірні вузлики або виразки (подібні до піодермії гангренозної)). 5 Діагноз можна поставити з чутливістю 88,2% і специфічністю 92%, якщо використовуються два з наступних чотирьох критеріїв: 1) запалення слизової оболонки носа або рота; 2) вузлики, інфільтрати або порожнини на рентгені грудної клітки; 3) мікроскопічна гематурія або гематичні циліндри в сечі; 4) гранулематозне запалення (судинне або периваскулярне) за класифікацією біопсій Chapel Hill. 17 З лабораторної точки зору позитивний c-ANCA спостерігається у 75-80% пацієнтів зі специфічністю до PR3 (табл. 2). ШОЕ та СРБ зазвичай підвищені.
Синдром Чурга-Стросса (CSS)
Хвороба проявляється у три різні фази: перша фаза характеризується алергічним ринітом, поліпами в носі та астмою пізнього початку (середній вік: 35 років). Друга фаза - це еозинофільна пневмонія, гастроентерит та периферична еозинофілія. Третя фаза також включає системний васкуліт з гранулематозним запаленням. Ураження шкіри присутнє в 40% - 70% випадків (пальпується пурпура). 5 Системні пошкодження постійні і часто вражають периферичну нервову систему (мультиплексний мононеврит). На лабораторному рівні ANCA є позитивними у 60% - 70% випадків (антимієлопероксидаза) (табл. 2). Крім того, ми виявляємо для біології елементи, подібні до тих, що спостерігаються у РГ, але при CSS помітна еозинофілія, збільшення IgE та ревматоїдний фактор, присутні майже у 50% випадків. !
Шкірний васкуліт, асоційований з коннективітом
З огляду на таку класифікацію, яку додаткову оцінку проводити за наявності шкірного васкуліту ?
Основні обстеження, такі як SV, FSC, посіви крові, креатинін, CK, печінкові проби, вірусні серології (гепатит C (HCV) та гепатит B (HBV), ВІЛ), електрофорез білків, пошук кріоглобулінів, осаду сечі (під час тестування на мікроскопічна, клубочкова гематурія або протеїнурія) є основними. Інші обстеження, такі як пошук ревматоїдного фактора (РФ), антинуклеарних антитіл (ANA), антицитоплазматичних антитіл до нейтрофілів (ANCA) або навіть дозування комплементу, більш конкретну, можуть переважно посилити підозру на діагноз, якщо вони є патологічними. Крім того, скринінг на будь-які супутні ускладнення повинен включати рентген грудної клітки та електрокардіограму (ЕКГ). 10
Після того, як ця оцінка буде проведена, ми зможемо інтегрувати шкірне залучення до можливої системної сутності, якщо додаткові елементи говорять у цьому напрямку. Тоді лікування, яке застосовуватиметься, значно відрізняється залежно від етіології.
Еволюція представленої справи
Клінічне обстеження не виявляє ніяких пошкоджень органів, крім шкірного розташування. Інша біологічна оцінка також є нормальною (зокрема ШОЕ, СРБ, лейкоцити 10,2 Г/л (нейтрофіли 78%, лімфоцити 17%), функція нирок, осад сечі, печінкові проби; не виявляє моноклональної гаммапатії при імуносубстрації; гепатит серології (HBV та HCV), скринінг на FR, FAN та ANCA залишається негативним).
Нарешті у пацієнта діагностували шкірний васкуліт дрібних судин (CSVV). Через системні наслідки, що спостерігаються у пацієнта (астенія, втрата ваги, дратівливість), та значний біль через ураження шкіри, вводиться лікування кортикостероїдами (1 мг/кг/добу) з повільно спадаючим малюнком.
Еволюція повільно сприятлива; відбувається загоєння шкірних виразок з хорошою реепітелізацією. Цікавий факт: тимчасовий початок гіпестезії правої руки та пальців обох ніг незабаром після початку лікування, яка спонтанно проходить.
Слід також зазначити, що у ситуаціях шкірного васкуліту дрібних судин (CSVV) без системного залучення терапевтичний підхід може складатися з комбінації колхіцину та сильнодіючих дермокортикоїдів або навіть місцевого лікування такролімусом (Protopic ®).
Висновок
VLC - це найбільш часто зустрічається шкірний васкуліт гістологічно. Зазвичай це проявляється у вигляді пурпурових уражень, розташованих у віддалених районах. Це шкірне ураження судин може бути локалізоване або пов'язане із системним ураженням. Мета цієї статті - просто направити клініциста перед ураженням шкіри, що оподатковується васкулітом, дати йому деякі вказівки, якими слід керуватися для підтвердження діагнозу, та прості класифікації, спрямовані на інтеграцію шкірної проблеми у набір можливих більших нападів. . Дійсно, лише інтеграція анамнестичних, клінічних, біологічних та гістопатологічних елементів, як правило, дає змогу встановити етіологічний діагноз та запровадити лікування, адаптоване до кожної патології, за допомогою або без допомоги фахівця.