Шляхи; підхід до третього шлуночка; дитяча нейрохірургія Лілль
синоніми: третій шлуночок
раціональний
третій шлуночок (V3) - це віддалена область, оточена важливими структурами: гіпоталамус, зорові шляхи, шляхи пам'яті, моторний шлях, тому його підхід є делікатним, як і післяопераційне спостереження.
пухлини третього шлуночка найчастіше призводять до гідроцефалії, яка сприяє транс-форамінальному підходу, тому це найчастіше використовується; однак жоден з можливих підходів не дозволяє повністю контролювати третій шлуночок.
трансфорамінальні шляхи
найчастіше способом транскаллейз, рідко бачу транскортикальний (або транс-паренхіматозні), вони використовують переваги розширення міжшлуночкового отвору через гідроцефалію або саму пухлину.
вони дають доступ до середньої частини V3, до області тіл ссавців та до міжпедункулярної цистерни
ці шляхи мають передню межу форнікс і білу комісуру, які перекривають доступ до самої передньої області V3.
транскальевський спосіб
це шлях найбільш вживані оскільки вимагає мінімального підходу; переривання волокон мозолистого тіла приблизно на 2 см не має клінічно помітного наслідку.
крім того, це дозволяє доступ до обох шлуночків латерально, без необхідності фенестрації перегородки, що може бути корисним при великих пухлинах V3.
він має такі недоліки:
-
можливі спайки між двома півкулями, особливо у разі краніофарингіоми або тератоми (хімічний менінгіт) або у випадку захисту прецентральної вени замерзанням та фібриновим клеєм
повторна операція
транскортикальний шлях
він має такі недоліки:
- кортикотомія
- односторонній доступ
- перервати мозолисте тіло, а також межполушарний шлях
він використовується лише для отримання більш дотичного доступу до хоріоїдної сітки (колоїдні кісти, виняткові у дітей), а також для уражень, що відповідають за значну гідроцефалію, з HTIC, який ускладнить доступ до міжпівкульної тріщини.
тому показання до того чи іншого підходу будуть залежати, перш за все, від типу пухлини
міжталамо-тригональний шлях
- шлях субхороїдальний: підняттям хоріоїдного полотна
- шлях трансхоріоїдальна: шляхом видалення тригони з хоріоїдальної павутини або навіть шляхом резекції останньої
він забезпечує доступ до середньої та задньої частини V3, до області водопроводу, верхньої частини довгастого мозку і до пухлин, що виникають на внутрішній або задній верхній частині таламуса.
вона обмежена лірою тригону
це допомагає боротися з раніше розвиваються пухлинами епіфізу
доступ до задньої частини V3 вимагає більш переднього транскальозного підходу, щоб потім бути паралельним тілу мозолистого тіла (див. навпроти).
інтерформаційний шлях
він забезпечує доступ до V3, коли шлуночки та міжшлуночковий отвір не дуже розширені.
в основному він застосовується при гамартомах гіпоталамуса та деяких гліальних пухлинах
два шари перегородки легше відшаровуються у немовлят
відкриття тектальної лопаті
це процедура, що проводиться під час наближення супраселярних пухлин за допомогою субфронтального підходу.
він дає доступ до самої передньої частини V3, до якої неможливо піднятися дорогою.
перша обмежена вгорі передньою сполучною артерією, яка дає перфораційні гілки, і її потрібно зберегти.
перший з епіфізу
він дає доступ до V3, коли останній відкривається великою пухлиною епіфізу. вона обмежена в бік двома таламі.
в кінці резекції ми перевіряємо хоріоїдну павутину на нижній стороні, міжшлуночковий отвір, білу комісуру; нижня частина V3, тубер'єрна виїмка, навпаки, недоступні.
коротко: який шлях обрати ?
лікування гідроцефалії
до втручання
іноді потрібно терміново вставити зовнішній шлуночковий шунтування; найчастіше одного дренажу достатньо для дренування двох бічних шлуночків
дуже рідко можливо виконати ендоскопічну вентикулоцистерностомію, головним чином, для дуже задніх пухлин.
в LCS, зібраному під час дренажу, не забудьте виміряти онкомаркери секретують пухлини зародкових клітин (αFP та βHCG), які також необхідно вимірювати в крові.
під час втручання
Хірургія V3 найчастіше дає можливість очистити шляхи потоку LCS, зокрема водопроводу, а також прокласти дно V3.
Отже, саме втручання може бути призначене з основною метою лікування ненадійної гідроцефалії (розвінчання).
негайно після цього
розміщення зовнішнього шлуночкового шунтування в кінці операції є важливим у більшості областей (за винятком трансплантату і епіфізу); найчастіше цей байпас залишається затиснутим "у сторожовій" для моніторингу:
- тиск відкриття (пряме вимірювання внутрішньочерепного тиску
- існування тонованого LCS, який свідчить про більш-менш значну кровотечу та її розвиток
залишається 48 годин
наявність EVD у пацієнта, який приймає кортикостероїди, створює ризик розвитку менінгіту, і бажано залишити пацієнта на антибіотичній профілактиці.
ендокринологічне управління
це головний елемент догляду перед операцією, але особливо відразу після операції, і часто триває після неї.
проблеми гідроелектролітів
вони іноді присутні до операції, частіше з’являються через кілька годин після операції; Це є:
- нецукровий діабет
- синдрому втрата солі
- іноді СІАДХ
- змінна комбінація попередніх
ці розлади посилюються в найважчих випадках адипсія, що вимагає особливо пильного моніторингу під час зусиль та влітку
Це означає, що це справа спеціаліста і що операція на цій анатомічній ділянці часто можлива лише в середовищі, яке має необхідні ресурси нейроендокринології.
передній гіпофіз
може бути імуберизм до операції, або навпаки, скоростигле статеве дозрівання, гігантизм (у пілоцитарних астроцитомах, NF1 чи ні)
після операції ми можемо зіткнутися з кортикотропним або тиреотропним дефіцитом, пізніше гіпогонадизмом
переїдання та ожиріння
може бути ожиріння для початківців з передопераційної фази (Пор. Нижче, дані, зібрані в краніофарингіомах), але найчастіше це зростає після операції і може стати основною проблемою через:
- з переїдання з апетитом до жирної та солодкої їжі, зі схильністю до перекусів, іноді злочинна поведінка
- з гіпомобільність з енергозберігаючою поведінкою
- звикупу спорту через проблеми із зором, травми (тендиніт, розтягнення пов’язані з депривацією ГР), потім саме ожиріння
більше того, апное сну не рідкість, пов’язана з ожирінням або ураженням гіпоталамуса.