Шлунково-стравохідний рефлюкс, між нормальним і патологічним
Шлунково-стравохідний рефлюкс часто є нормальним фізіологічним процесом. Це відбувається в результаті переміщення шлункового вмісту до стравоходу без особливих зусиль у цьому відношенні і може проявлятися кілька разів на день, особливо після великих прийомів їжі, не виробляючи симптоми або ураження слизової оболонки стравоходу.
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба визначається періодичним, рецидивуючим відчуттям печіння, яке іррадіює від епігастрії до глотки і посилюється через зігнуте положення або кліностатизм.
За статистичними даними, опублікованими на початку 2013 року, відчуття ретростернального печіння (печії) або регургітації шлункового вмісту із щотижневою частотою мали 10-20% у Західній Європі та США та близько 5% у країнах Азії., з тенденцією до збільшення захворюваності. Згідно зі статтями, опублікованими в 2018 році на цю тему, спостерігається, що в США значення досягали від 18% до 27,8%, в Європі від 8,8% до 25,9%, від 2,5% до 7, 8% в Азії, між 8,7% і 33,1% на Близькому Сході, 11,6% в Австралії і 23% в Південній Америці, що демонструє тенденцію до зростання.
Шлунково-стравохідна рефлюксна хвороба через проникнення шлункового вмісту в стравохід генерує найрізноманітніші симптоми, що суттєво впливає на якість життя постраждалих. Більше того, симптоми настільки неоднорідні, що певна оцінка лікарями рефлюксної хвороби є відносно складною.
Збільшення поширеності захворювання може бути спричинене кількома факторами: віком, статтю, расою, знеболюючими, споживанням певних продуктів (жирів, шоколаду, томатного соку, цитрусових) та напоїв (кава, алкогольні напої), поширеністю хелікобактерної інфекції pylori, куріння, сімейна історія рефлюксної хвороби, наявність високого індексу маси тіла та низький рівень фізичної активності. Як бачимо, більшість факторів породжується способом життя постраждалих.
Іншими факторами, що беруть участь, є: зниження моторики шлунка (що спричиняє затримку спорожнення шлунка), зміна механізмів, що впливають на рН шлунка (слиз стравоходу, ковтана слина) та виштовхування назад у шлунок зворотного шлункового вмісту, фіброз та атрофія м’язів гладка («скляний стравохід»). Можуть бути механічні проблеми, які пояснюють наявність шлунково-стравохідного рефлюксу у вагітних, страждають ожирінням, пацієнтів з асцитом або великими пухлинами живота (за рахунок підвищення внутрішньочеревного тиску, що розширює діафрагмальний перерву), грижі діафрагми, розширення кута між стравоходом і шлунком.
Клінічна картина рефлюксної хвороби порівняно типова, з регургітацією та/або відчуттями безперервного або розривного ретростернального печіння. Біль у епігастрії може бути найважливішим симптомом захворювання, до якого може додатися гіперсалівація, одинофагія або нудота. Респіраторні або ЛОР-симптоми (ларингіт, дисфонія, хронічний кашель) можуть бути присутніми через регургітацію вмісту рефлюкс-кислоти.
Хоча гастроезофагеальний рефлюкс може сприйматися як частина картини, яка досить часто зустрічається у звітах пацієнтів, ускладнення можуть бути значними: пошкодження стінки стравоходу та поява запального стану (езофагіту), що може призвести до процесу ерозії судин стравоходу., з місцевим крововиливом.
У більш запущеній стадії, в ситуації, коли пошкодження повторюється, можуть виникнути стриктури, які можуть перешкоджати протоку стравоходу і, таким чином, перекривати проходження їжі або стравоходу Барретта, який є метаплазією з кишковим епітелієм слизової оболонки стравоходу. Стравохід Барретта зустрічається у 10% пацієнтів і може мати дві форми: довгу (коли вона знаходиться більше ніж на 3 см вище стравохідного з’єднання) і коротку (коли вона розташована в перших 2-3 см над стравохідним з’єднанням). Важкі форми можуть призвести до аденокарциноми стравоходу та кровотечі у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту.
Інші прояви, пов'язані з рефлюксною хворобою: кашель та астма, запалення гортані - якщо відригвана їжа проходить через верхній сфінктер стравоходу, аспіраційна пневмонія, яка може або викликати кашель, або залишатися безсимптомною і призвести до легеневий фіброз, запалення середнього вуха та пазух обличчя.
Як рекомендовані варіанти лікування, ми можемо спочатку розглянути гігієнічно-дієтичні елементи, такі як уникання об’ємної їжі та великого споживання рідини, вечеря з невеликим об’ємом їжі, прийнята більше ніж за 3 години до сну, уникання їжі або напої, що знижують тиск у нижньому відділі стравохідного сфінктера, кислі продукти, куріння, спеції, уникайте лежати та згинатися відразу після їжі, уникайте стискання живота поясом, втрати ваги та уникайте препаратів, що знижують тиск стравохідного сфінктера.
Медикаментозне лікування є складним, терапевтичним стандартом для лікування рефлюкс-езофагіту є антисекреторні препарати з інгібіторами протонної помпи. Метою лікування є зменшення секреції кислоти, не впливаючи на обсяг стравохідного рефлюксу. Важливим аспектом є те, що лікування повинно бути адаптоване, виходячи з конкретних симптомів пацієнта, від форми захворювання, що породжує вибір типу лікування, доз, ритму та його тривалості.
Щодо найбільш підходящої стратегії боротьби з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою, є кілька моментів, щодо яких остаточний висновок не зроблений. Це пояснюється тим, що існує (за даними літератури) відносно низький рівень кореляції між реакцією на антисекреторне лікування та результатами тестів для визначення рН на рівні стравоходу. З іншого боку, існує можливість терапевтичного підходу "вгору" і "зниження", недавно зробивши висновок, що для пацієнтів з важкою ерозивною хворобою переважно починати лікування найефективнішими ліками у високих дозах. Інша ідея, яка обговорюється, стосується рекомендацій щодо антисекреторної терапії на вимогу після лікування езофагіту.
Інгібітори протонної помпи (ІПП) дають у добовій дозі один-два рази, і рекомендується приймати їх за 30 хвилин до їжі. Стандартні дози залежать від природи діючої речовини та мають дозозалежну терапевтичну ефективність. Ефекти, що спостерігаються при застосуванні стандартних доз, полягають у легкій та помірній ерозії ерозивного езофагіту приблизно у 80% пацієнтів після 4 тижнів лікування та 90% через 8 тижнів.
Прокінетики рекомендуються в поєднанні з антисекреторною терапією, але з відносно невеликими перевагами. Агоністи рецепторів ГАМК використовувались з ІПП, але їх не можна рекомендувати як звичайне лікування стравохідної рефлюксної хвороби.
Антациди рекомендуються для прямого нейтралізуючого ефекту, з швидким купіруванням неприємних симптомів. З хімічної точки зору, це лужні солі (кальцій, магній або алюміній), які рекомендуються на ранніх стадіях рефлюксної хвороби, пов’язані з речовинами з антисекреторним ефектом. Препарати, що містять альгінати, діють специфічно проти рефлюксу, утворюючи на поверхні шлункового вмісту шар (гель), який утворює механічний, в’язкий бар’єр.
Коли препарати недостатньо активні для лікування рефлюксної хвороби, можуть застосовуватися ендоскопічна терапія або хірургічні методи, які, як було доведено, ефективно полегшують симптоми.
На закінчення ми можемо побачити, що стан, який спочатку можна визначити як фізіологічний, такий як гастроезофагеальний рефлюкс, збільшуючи частоту, може викликати симптоми (печія) і може призвести до важких захворювань, не тільки через впливає на якість життя, а також через органічні зміни, які вони породжують, лікування яких є складним.