Шлунково-стравохідна рефлюксна хвороба та грижа перерви

Що таке гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) ?

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) визначається як надходження травної рідини зі шлунка до стравоходу. Фізіологічний ГЕРХ існує у всіх суб'єктів. ГЕРХ умовно називають гастроезофагеальною рефлюксною хворобою, що характеризується симптомами та/або ураженнями, іменованими езофагітом. Тоді рефлюкс шлункового вмісту в більшості випадків є аномально частим і/або тривалим. Це є наслідком майже завжди ідіопатичної аномалії моторики стравоходу. Симптоми можуть прогресувати без уражень; рідше ГЕРХ, що спричинив езофагіт, може протікати безсимптомно.

Що таке грижа перерви ?

Грижа перерви - це випинання частини шлунка в грудну клітку через стравохідний перерив діафрагми. Це фактор, що сприяє ГЕРХ.

грижа

Які фактори сприяють розвитку шлунково-стравохідної рефлюксної хвороби ?

Зона з'єднання між шлунком і стравоходом, або кардія, зазвичай забезпечує неперервність наповнення шлункової порожнини для запобігання ГЕРХ за допомогою антирефлюксної системи.
Патофізіологія ГЕРХ є багатофакторною, але головним чином передбачає відмову СІО (нижнього сфінктера стравоходу). Грижа перерви не є ні необхідною, ні достатньою, оскільки ГЕРХ може існувати без переломової грижі, а переривчаста грижа без ГЕРХ. Найбільш поширеним механізмом ГЕРХ є надмірна кількість тимчасових розслаблень ОІС, що відбуваються поза ковтанням. Найважчі форми ГЕРХ пов'язані з колапсованим тиском ORS.
Незалежно від рефлюксу, деякі великі грижі перерви анатомічного типу шляхом кочення також вимагають хірургічного лікування через власний прогресуючий ризик.

Які симптоми гастроезофагеальної рефлюксної хвороби ?

  • Печія (зростаючий задніх грудинний опік).
  • Кислотна регургітація (блювота шлунковим вмістом без зусиль до глотки) є майже патогномонічними симптомами ГЕРХ. Їх постуральний та/або постпрандіальний характер дуже викликає емоції.
  • Симптомами ГЕРХ є опіки епігастрії без висхідного шляху.
  • Рідше напади кашлю або астматична задишка, часто нічна.
  • Симптоми глотки або гортані (осиплість голосу, ротоглоткова дизестезія).
  • Біль, що імітує стенокардію, може бути її проявом, ізольованим або пов'язаним із попередніми симптомами.

Чи варто консультуватися або робити обстеження у разі гастроезофагеального рефлюксу? ?

До 50 років, за наявності типових симптомів і якщо немає попереджувальних ознак (дисфагія, втрата ваги, анемія), додаткове обстеження не потрібно. Якщо симптоми ГЕРХ нетипові, ендоскопія вказується як перший рядок. Це дозволяє діагностувати при виявленні езофагіту. За відсутності езофагіту та коли симптоми нетипові або стійкі до медикаментозного лікування, для діагностики патологічного кислотного рефлюксу показано вимірювання рН.
Після 50 років ми рекомендуємо з самого початку приступити до верхньої ендоскопії, щоб не ігнорувати іншу причину, пов'язане з цим ураження або ендобрахію-стравохід.

У чому полягає зацікавленість іспитів, які зазвичай пропонують ?

Це морфологічні дослідження та функціональні дослідження.

  • Ендоскопія дозволяє підтвердити діагноз ГЕРХ, коли виявляється езофагіт, що визначається принаймні епітеліальними (ерозивними), рідко глибокими (виразковими) втратами речовини. Однак обстеження є нормальним приблизно вдвічі менше при симптоматичному ГЕРХ.
  • TOGD або рентген стравоходу та шлунка.
  • 24-годинне вимірювання рН стравоходу є найбільш чутливим функціональним тестом для діагностики ГЕРХ. Однак з часом у одного і того ж пацієнта може спостерігатися мінливість результатів.
  • Манометрія стравоходу спрямована не на ГЕРХ, а на фактори, що сприяють такому, як колапс тиску ЛЕС (нижній сфінктер стравоходу). Основним його інтересом є об'єктивізація моторних відхилень, пов'язаних з ГЕРХ.

Які наслідки гастроезофагеальної рефлюксної хвороби ?

У переважній більшості випадків ГЕРХ є легким станом, який залишається таким протягом усього перебігу.
Для важкого ступеня езофагіту характерні великі поверхневі виразки, зливні або окружні, однією або кількома виразками стравоходу або пептичним стенозом. Важкий езофагіт піддає ризику шлунково-кишкові кровотечі та стеноз стравоходу. Ці ускладнення іноді свідчать про ГЕРХ.

Що таке ендообрахієзофаг ?

EBO (або стравохід Баррета) визначається заміщенням на більшій чи меншій висоті плоского епітелію дистального відділу стравоходу стовпчастим метапластичним епітелієм фундального, кардіального або кишкового типу. У нього відсутні специфічні симптоми. Це піддає ризику виразки в цій патологічній слизовій і особливо ризику аденокарциноми стравоходу у разі кишкової метаплазії.

Які принципи лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби ?

Основна мета лікування - полегшення болю та повернення пацієнта до звичного життя. Нейтралізація вмісту кислоти (антациди), пригнічення секреції шлункової кислоти (антагоністами гістамінових Н2-рецепторів (анти-Н2) та інгібіторами протонної помпи (ІПП), захист слизової оболонки стравоходу (альгінати) та шлунково-шлункова рухова стимуляція використовуються окремо або в поєднанні, на вимогу або довгостроково. Зниження ваги, відмова від куріння та алкоголю також корисні.


Чи впливає існування езофагіту на лікування ?

Початкове лікування езофагіту - антисекреторні препарати (ІПП або блокатори Н2). Рецидиви після припинення антисекреторного лікування тим частіші, чим сильніше езофагіт. Ці рецидиви ставлять проблему альтернативи тривалому лікуванню та хірургічному втручанню. ІПП (інгібітор протонної помпи) є тривалим медичним лікуванням важкого езофагіту. Необхідність тривалого медичного лікування або його недоліки, представлені регургітацією, викликають питання щодо хірургічного показання.

Який принцип хірургічного втручання при гастроезофагеальній рефлюксної хворобі ?

Мета хірургічного втручання - досягнення антирефлюксного складання шляхом відновлення анатомічних умов, що протистоїть ГЕРХ.
Це дозволяє припинити лікування, а також запобігає прогресуючим ускладненням рефлюксної та/або перервної грижі. У переважній більшості випадків хірургічна процедура проводиться за допомогою лапароскопії, а потім дозволяє короткочасне перебування в лікарні від двох до трьох днів.

Оперативні ускладнення гастроезофагеальної рефлюксної хвороби

  • ускладнення, пов'язані з будь-якою операцією на черевній порожнині: флебіт, легенева емболія, крововилив, інфікування місця операції, оклюзія та внутрішньочеревне затискання
  • перетворення лапароскопії на звичайну хірургію: рідкісний випадок, який вимагає місцевих змін або спайок
  • харчові зіткнення, ретро-стернальний біль, блювота за відсутності суворого дотримання гігієно-дієтичних правил протоколу повторного годування протягом трьох післяопераційних місяців.

Публікація

J Am Coll Surg. 1995 вересня; 181 (3): 220-4.Лапароскопічна задня фундопластика 270 градусів при лікуванні гастроезофагеального рефлюксу.
Mosnier H, Leport J, Aubert A, Kianmanesh R, Sbaï-Idrissi MS, Guivarc'h M. Відділення травної хірургії, Hôpital Foch, Suresnes, Франція.

Проходження шлункового клапана позаду шлунка. Шов клапана біля правого краю стравоходу Шов великої горбистості шлунка біля лівого краю стравоходу. Клапан охоплює більше 2/3 окружності стравоходу, забезпечуючи механізм протиповернення

Анотація

ФОН: Метою цього проспективного дослідження була оцінка результатів лапароскопічного лікування гастроезофагеального рефлюксу за допомогою задньої фундопластики.

ВИВЧАТИ ДИЗАЙН: Оцінювали 51 пацієнта з гастроезофагеальним рефлюксом або параезофагеальною грижею, або обома, задокументованими за допомогою фіброскопії, моніторингу кислотного рефлюксу та манометрії. Оперативна техніка полягала в мобілізації черевного відділу стравоходу, апроксимації крури та побудові заднього шлункового клапана на 270 градусів висотою від 5 до 7 см. Клінічне обстеження проводили через два тижні, чотири місяці, рік і два роки, а фіброскопію, моніторинг кислотного рефлюксу та манометрію робили через чотири місяці.

РЕЗУЛЬТАТИ: Один пацієнт потребував переходу на лапаротомію. Одне отвір шлункового клапана було відновлено лапароскопічно. Смерти після операції не було. Захворюваність була обмежена одним випадком легеневої аспірації шлункового соку. Усі пацієнти, крім одного, які були оперовані лапароскопічно, пройшли клінічну оцінку від чотирьох до шести місяців після операції. Через два місяці не спостерігалося дисфагії, діареї та здуття живота. Четверо пацієнтів без клінічних симптомів відмовились проходити післяопераційні дослідження. Серед 45 пацієнтів, що залишились, у одного спостерігався рецидив рефлюксу, а у іншого лише аномалія при моніторингу кислотного рефлюксу. Не було погіршення клінічного результату серед 26 та 12 пацієнтів, яких спостерігали відповідно на один та два роки.

ВИСНОВКИ: Задня фундопластика 270 градусів може бути виконана лапароскопічно без великої захворюваності. Коротке подальше обстеження підтверджує ефективність процедури та відсутність специфічної захворюваності. Якщо ці результати підтвердяться, вони можуть бути аргументом для розширення показань до процедури проти рефлюксу порівняно з тривалим медичним лікуванням.
PMID: 7670681 [PubMed - індексується для MEDLINE]

Висновки:

Антирефлюксну процедуру задньої фундоплікації на 270 градусів можна проводити лапароскопічно без великої захворюваності. Коротке спостереження підтверджує ефективність процедури та відсутність специфічної захворюваності. Якщо ці результати підтвердяться, вони можуть бути аргументом для розширення показань до процедури проти рефлюксу порівняно з тривалим медичним лікуванням.