Швейцарський архів неврології, психіатрії та психотерапії - сіалорея під клозапіном
DOI: https://doi.org/10.4414/sanp.2020.03149
Дата публікації: 02.10.2020
Swiss Arch Neurol Psychiatr Psychother. 2020; 171: w03149
Папахрісту Христос а, Преманд Паризьєн Натача а, Бессон Марі б, Бартоломей Хав'єр а
Приналежності keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
відділ психіатрії для дорослих, лікарні Женевського університету, Швейцарія
b Кафедра клінічної фармакології та токсикології, лікарні Женевського університету, Швейцарія
Пану С. 42 роки, самотній, без дітей, з кураторством, проживає в будинку кілька років. Відомо, що він має давню параноїчну шизофренію і неодноразово був госпіталізований з приводу психотичних декомпенсацій. Після численних випробувань наркотиків протягом чотирьох років він стабілізувався на рівні 250 мг клозапіну на добу, останній рівень плазми якого становив 1732 нмоль/л (1100-1830 нмоль/л). Він представляє залишкову позитивну психотичну симптоматику у вигляді рідкісних акустично-словесних галюцинацій без наслідків для його функціонування. Фізично він страждає ожирінням, діабетом 2 типу, гіперхолестеринемією, а також дуже важким синдромом обструктивного апное сну з обладнанням CPAP. Крім того, у нього дуже часто виникають запори, незважаючи на щоденне проносне лікування. Нарешті, зауважте, у його попередніх виданнях епізод сечового міхура, який вимагав надання невідкладної допомоги у 2018 році.
Під час консультації ви помічаєте, що пан С. має сіалорею. Сорочка у нього мокра, йому доводиться регулярно протиратись тканинами, а слина навіть капає на підлогу у вашому кабінеті. Він сказав, що збентежений цією проблемою, яка була присутня протягом тривалого часу. Вранці він повинен систематично міняти наволочку, а вдома отримує негативні коментарі від інших мешканців.
питання 1
Що ви пропонуєте, стикаючись з цією сіалореєю ?
А. Консультація зі своїм лікарем загальної практики
B. Зменшення добової дози клозапіну
C. Введення p.os антихолінергічного агента
D. Введення клонідину p.os
E. Введення місцевого антихолінергічного засобу
Прокоментуйте
Хоча клозапін найчастіше асоціюється з антихолінергічними ефектами, сіалорея є одним із найпоширеніших побічних ефектів (ПЕ) із поширеністю щонайменше 30%. Ця ЕС проявляється досить швидко після початку лікування і іноді залежить від дози. Сіалорея може спричинити порушення сну та погану належність до нічного обладнання (наприклад, CPAP), негативно впливати на самооцінку та може бути джерелом стигми. Крім того, на фізичному рівні це може викликати кашель і дисфонію, симптоматичну аерофагію, місцеве подразнення шкіри, набряк слинних залоз, відчуття задухи. Це також збільшує ризик аспіраційної пневмонії.
Сформульовано декілька гіпотез щодо патофізіологічних механізмів, пов'язаних із сіалореєю під дією клозапіну. Однією з гіпотез є агоністичний ефект клозапіну на мускаринові рецептори М4 слинних залоз, а іншою є його антагоністична дія на адренорецептори альфа1 та альфа2 також у слинних залозах. Також зазначалося можливе зменшення перистальтики гортані або пригнічення ковтального рефлексу.
Перед тим, як віднести сіалорею до клозапіну, важливо переконатися, що вона не пов’язана з ураженням ротової порожнини, порушенням ковтання або протезом.
В даний час немає єдиної думки щодо стратегії, яку слід прийняти в умовах цієї частої ситуації із залученням населення.
Прості прийоми, такі як жування жувальної гумки без цукру для збільшення частоти ковтання, сну на боці або з кількома подушками, щоб запобігти ризику аспірації.
Зменшення добової дози клозапіну описано в літературі як можлива стратегія, незважаючи на невелику кількість даних, що свідчать про зв'язок між сіалореєю та дозою або плазмовою концентрацією клозапіну. Тим не менше, враховуючи постійну наявність залишкових психотичних симптомів, цей варіант, схоже, не надається перевагу в перших намірах.
Застосування системних блокаторів мускаринових рецепторів (їх також називають "антихолінергічними засобами") може зменшити обсяг секреції слини. Різні молекули, такі як біпериден (наприклад, Akineton®), проциклідин (наприклад, Kemadrin®), бутилскополамін (наприклад, Buscopan®) та інші, продаються у Швейцарії. Через відсутність селективності вони можуть спричинити антихолінергічні побічні ефекти або погіршити цей тип ПЕ через клозапін (наприклад, запор, затримка сечі, затуманення зору, сплутаність свідомості, серцеві аритмії тощо). Щодо пана С., який вже маніфестував антихолінергічну ЕС (історія земної кулі, запор), то додавання антихолінергічного агента p.os може загрожувати подальшим посиленням цих проблем.
Агоністи адренергічних рецепторів альфа2, такі як клонідин, також були протестовані на ці показання. Однак існує ризик зниження артеріального тиску, брадикардії та у випадку раптового припинення гіпертонічного кризу, а також загострення психотичних симптомів та розвитку толерантності до його ефекту. З усіх цих причин клонідин не є першим варіантом лінії. Гуанфацин, ще один адренергічний агоніст, нещодавно продається у Швейцарії, але його вплив на сіалорею не вивчався.
Місцеві методи лікування з антихолінергічним ефектом, такі як препарати атропіну або іпратропію, які зазвичай використовуються в офтальмології та ЛОР-колах, також є варіантом для використання сублінгвально. З двох молекул, які мають подібний період напіввиведення близько 2 годин, переважним є іпратропій. При сублінгвальному введенні воно має мінімальне системне всмоктування та обмежене проникнення в центральну нервову систему. Рекомендується тримати розчин іпратропію в роті якомога довше і не ковтати його негайно, щоб отримати користь від місцевого ефекту. У Швейцарії іпратропій, серед іншого, доступний у вигляді назального спрею (наприклад, Rhinovent® 0,03%), який зменшує ризик неправильного використання порівняно з очними краплями, що містять атропін.
Що стосується пана С., то здійснення антихолінергічного лікування, яке проводиться сублінгвально, представляється розумним варіантом.
Правильна відповідь: Е
Питання 2
Незважаючи на введення місцевої антихолінергічної терапії, у містера С. зберігається сіалорея. Що ви пропонуєте?
A. Зміна антипсихотичних препаратів
B. Додавання лікування амісульпридом
C. Додавання лікування метоклопрамідом
D. Ін’єкція ботулотоксину під ультразвуковим керівництвом
E. Опромінення слинних залоз
Прокоментуйте
Порушення, пов'язані з сіалореєю, іноді може призвести до припинення лікування клозапіном. При шизофренії клозапін за визначенням застосовується у випадках, стійких до лікування, тобто після невдалого контролю симптомів двома різними антипсихотиками в достатній дозі та тривалості. З огляду на його історію (кілька декомпенсацій та випробувань наркотиків) заміна клозапіну іншою молекулою в амбулаторних умовах не була б простим завданням.
Амісульприд - це похідне бензаміду, яке в деяких дослідженнях було доведено ефективним при різних дозах у пацієнтів з індукованою клозапіном сиалореєю. Додатковий антипсихотичний ефект також був описаний в літературі, не маючи можливості узагальнити цей підхід на даний момент через відсутність потужності дослідження, яке зацікавило його.
Метоклопрамід (наприклад, Примперран®), молекула, яка широко використовується в соматичній медицині як протиблювотний засіб, також є похідним бензамідів з мінімальним або відсутністю антипсихотичного ефекту. Згідно з рандомізованим контрольованим дослідженням 2016 року, його додавання до лікування клозапіном суттєво покращило б індуковану цим сіалорею при дозах 10 мг (і до 30 мг) на день.
Тривале застосування амісульприду, а також метоклопраміду піддає пацієнта ризику розвитку пізніх дискінезій та екстрапірамідних симптомів. Однак очікується, що вони будуть сильно обмежені антихолінергічним ефектом клозапіну. З амісульпридом також існує високий ризик розвитку гіперпролактинемії та ризик метаболічного синдрому. Що стосується вартості, метоклопрамід (таблетка 0,19/10 мг CHF) набагато дешевший у порівнянні з амісульпридом (таблетка 1,30-2,90 CHF/100-400 мг).
У нашого пацієнта, містер С., додавання метоклопраміду було б першим варіантом, якому слід віддавати перевагу з точки зору сіалореї, але також з точки зору побічних ефектів та вартості.
Додавання амісульприду залишається привабливим варіантом, але з вищезазначеними обмеженнями. У цьому випадку, з огляду на можливий додатковий антипсихотичний ефект, можна оцінити можливе зменшення дози клозапіну.
Ін'єкція ботулотоксину під ультразвуковим керівництвом у привушні та підщелепні залози здавна використовується для лікування сіалореї у дітей або в контексті різних неврологічних розладів (наприклад, хвороба Паркінсона). Його застосування також було описано для сіалореї, індукованої клозапіном (шість випадків, описаних у літературі), з обнадійливими результатами. Ін’єкція добре переноситься, і її ефект часто триває кілька місяців. Ця дорога стратегія вимагає попередньої згоди страховика (із зазначенням, що це є медичним показанням, а не естетичним) і може бути розглянута у разі багаторазових відмов іншими молекулами.
Опромінення слинних залоз або хірургічне втручання описано в літературі для крайніх випадків неврологічно пов'язаної сіалореї як стратегія останньої інстанції.
Правильна відповідь: С
Фінансування/потенційні конкуруючі інтереси
Не повідомлялося про фінансову підтримку та будь-який інший потенційний конфлікт інтересів, що стосуються цієї статті.
Листування
Христос Папахрісту, відділ психічного здоров’я та психіатрії, Женевські університетські лікарні, Chemin du Petit-Bel-Air 2, CH-1226 Thônex, christos.papachristou [at] hcuge.ch
Список літератури
Птах А.М., Сміт Т.Л., Уолтон А.Е. Сучасні стратегії лікування сіалореї, спричиненої клозапіном. Ен Фармакотер. 2011; 45 (5): 667–75. doi:. http://dx.doi.org/10.1345/aph.1P761 PubMed
Praharaj SK, Arora M, Gandotra S.Індукована клозапіном сіалорея: патофізіологія та стратегії управління. Психофармакологія (Берл). 2006; 185 (3): 265–73. doi:. http://dx.doi.org/10.1007/s00213-005-0248-4 PubMed
Крейнін А, Новицький Д, Вейцман А. Лікування амісульпридом клопін-індукованої гіперсалівації у хворих на шизофренію: рандомізоване, подвійне сліпе, плацебо-контрольоване перехресне дослідження. Int Clin Psychopharmacol. 2006; 21 (2): 99–103. doi:. http://dx.doi.org/10.1097/01.yic.0000188216.92408.69 PubMed
Barnes TRE, Leeson V, Paton C, Marston L, Osborn DP, Kumar R, et al.Аугментація амісульприду клозапіном для лікування резистентної до шизофренії терапії: подвійне сліпе, контрольоване плацебо дослідження. Ther Adv Psychopharmacol. 2018; 8 (7): 185–97. doi:. http://dx.doi.org/10.1177/2045125318762365 PubMed
Крейнін А, Міодовник С, Міркін В, Гайдук Ю, Янковський Ю, Берсудський Ю та ін. Подвійне сліпе, рандомізоване, контрольоване плацебо дослідження метоклопраміду для гіперсалівації, пов’язаного з клозапіном. J Clin Psychopharmacol. 2016; 36 (3): 200–5. doi:. http://dx.doi.org/10.1097/JCP.0000000000000493 PubMed
Verma R, Anand KS. Ботулотоксин: нова терапія індукованої клозапіном сіалореї. Психофармакологія (Берл). 2018; 235 (1): 369–71. doi:. http://dx.doi.org/10.1007/s00213-017-4795-2 PubMed
Kahl KG, Hagenah J, Zapf S, Trillenberg P, Klein C, Lencer R. Ботулотоксин як ефективне лікування гіперсалівації, спричиненої клозапіном. Психофармакологія (Берл). 2004; 173 (1-2): 229–30. doi:. http://dx.doi.org/10.1007/s00213-004-1803-0 PubMed
Опубліковано за ліцензією авторського права
“Атрибуція - некомерційна - без похідних 4.0”.
Жодне комерційне повторне використання без дозволу.
Дивіться: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/