Сифіліс / Луес

Тонкощі лабораторної діагностики

спосіб передавання

Treponema pallidum з сімейства Spirochaetaceae є збудником сифілісу. Бактерії найчастіше передаються при прямому статевому контакті і проникають через мікролезії слизової оболонки або шкіри. Навіть поцілунки можуть бути заразними! У випадку одного незахищеного статевого контакту ризик передачі становить від 30 до 60%. Гематогенні або вроджені захворювання передаються рідко в Німеччині.

Сифіліс та ВІЛ

Історичне зображення сифілітика Альбрехта Дюрера з 1496 року

Зростання захворюваності на сифіліс приблизно з 2000 року в Німеччині в основному зачіпає чоловіків, які мають секс із чоловіками (МСМ) у великих містах. Різні публікації показують, що ЧСЧ, інфіковані сифілісом, мають відносно високу частку ВІЛ-інфікованих.

Опитування ЧСЧ не вказують на суттєво різну поведінку сексуального ризику між ВІЛ-негативними та ВІЛ-інфікованими ЧСЧ. В даний час незрозуміло, чи більший рівень захворюваності обумовлений підвищеним ризиком передачі сифілісної інфекції у ВІЛ-інфікованих, чи ВІЛ-інфіковані частіше обстежуються їхніми терапевтами-спеціалістами з ВІЛ-інфекції, ніж ВІЛ-негативні ЧСЧ у стандартній медичній допомозі. В останньому випадку серед ЧСЧ можна було б запідозрити численні «невиявлені» інфекції сифілісу.

Сифіліс сприяє передачі ВІЛ-інфекції або інших венерологічних захворювань. Порушення бар’єрної функції через дефекти шкіри та слизової оболонки, особливо на первинній та вторинній стадіях сифілісу, сприяє виникненню ВІЛ. Запальний інфільтрат при сифілісі містить численні (CD4-позитивні та CCR5-експресуючі) клітини-мішені ВІЛ-інфекції в ураженій тканині. Отже, сифілісна інфекція є маркером захворювання на ВІЛ-інфекцію, і кожному хворому на сифіліс слід запропонувати тест на ВІЛ.

Сифіліс при ВІЛ

Під час зараження сифілісом у ВІЛ-інфікованих клітини CD4 в крові тимчасово падають, а вірусне навантаження ВІЛ часто зростає, навіть якщо сифіліс/ВІЛ-інфікована людина вже отримала ефективне антиретровірусне лікування, а вірусне навантаження ВІЛ раніше не було . З загоєнням або успішною терапією сифілісу ці наслідки знову зникають. Резистентність до антиретровірусної терапії зазвичай не спостерігається, незважаючи на тимчасову віремію в контексті сифілісної інфекції.

клініка

Інкубаційний період сифілісу становить у середньому 14-24 з діапазоном 10-90 днів. Близько 40-50% інфекцій заживають спонтанно. При стійкій інфекції розвивається хронічно прогресуюче системне захворювання із зараженням різних систем органів, яке в хронологічному порядку проходить різні стадії. Однак ці етапи також можна пропустити або повторити. Під час клінічно симптоматичних стадій Ранній сифіліс (Lues I і II), а також на безсимптомному початку Латентний етап (Через 1-2 роки після зараження) сифіліс є лише трохи інфекційним. Клінічно симптоматичний Пізні стадії (Lues III та IV: 2-50 років після зараження) більше не вважаються інфекційними.

Сифіліс I (первинний сифіліс): Через 2-3 тижні після зараження основним ефектом на місці щеплення є твердий вираз (твердий шанкр, ерозивний шанкр) (рис. 1). Ця безболісна груба виразка з інфільтрованим краєм, з якої можна отримати чіткий трепонемний подразнюючий секрет, супроводжується переважно одностороннім грубим лімфаденітом, так званим бубоном. Якщо первинний комплекс не лікувати, спонтанно заживає через 4-6 тижнів.

Сифіліс II (вторинний сифіліс): Через додаткові 4 тижні до 6 місяців періодично з’являються мінливі загальні симптоми, включаючи набряк лімфатичних вузлів та симптоми в різних органах. Нерідкі випадки, коли підвищення рівня печінки вказує на сифіліс II. Також спостерігається ураження очей як епісклерит або ірит. Клінічне різноманіття поширених сифілідів на шкірі та слизових оболонках варіюється від екзантеми, як правило, із залученням долоньоплантарної тканини, розеолів, алопеції сифілітичної, мукусів бляшок, стенокардії специфічної, кондилом лата статевих та перианальних, а також змін пігменту (Leucoderma specificum) до сифілісу. 2, рис.3, рис.4).

Рис. 2 Пропорційний розподіл зазначених ризиків передачі сифілісу у разі зараження за кордоном, 2011 рік

Рис. 3 Звіти про сифіліс у Дортмунді та околицях (регіони поштового індексу 44, 58,59) за статтю та ризиком передачі), 2009-2011

Рис. 4 Часовий хід звітів про сифіліс у 16 федеральних штатах (вісь логарифмічного розміру!), 2001-2011

Нічні головні болі говорять про ранній сифілітичний цереброспінальний менінгіт. У людей, інфікованих ВІЛ, ранній нейросифіліс розвивається частіше і швидше, саме тому рекомендується пункція ліквору, якщо симптоми або час зараження незрозумілі.

Серопозитивний прихований сифіліс: На клінічно безсимптомних латентних стадіях сифіліс залишається серологічно виявленим і можливий рецидив або прогресування.

Сифіліс III (третинний сифіліс): Через роки після первинного зараження можуть з’явитися так звані ясна, які можуть вразити будь-який орган у вигляді бульбових або гранулематозних змін із тенденцією до виразки та загоєння рубців (рис. 5). Побоюються лише гранулематозних судинних змін, які можуть призвести до lucia mesaortitis з аневризмою і, якщо зачеплені судини головного мозку, до цереброспінального сифілісу.

Рис. 1. Кілька основних ефектів на основу пеніса

Рис. 2 Типова екзантема сифілісу долонь 320

Рис. 3 Ензантема сифілісу на тулубі

Рис. 4 Алопеція сифілітична

Рис. 5 Lues maligna вже гоїться

Сифіліс IV (четвертинний сифіліс): Пізній нейросифіліс може спостерігатися у нелікованих пацієнтів через багато років. Існує кілька форм. У спинках, що стріляють, присутній стріляючий біль, сенсорна атаксія, рефлекторна ригідність зіниць (знак Аргайла-Робертсона) та атрофія зорового нерва. При сифілітичному менінгіті спостерігаються парези черепно-мозкових нервів, підвищений внутрішньочерепний тиск та інші неврологічні симптоми. При прогресуючому паралічі домінують такі симптоми, як головний біль, виражені зміни особистості, розлади мови, судоми, деменція та апоплектичні образи. Нелікований прогресуючий параліч призводить до смерті через 4-5 років.

Вроджений сифіліс: Діаплацентарна передача зазвичай відбувається в 4-5-му Місяць вагітності. Залежно від стадії сифілісу вагітної, аборт або або мертвонародження, або Lues connata немовляти з двома формами сифілісу connata precox і tarda: У немовляти основними симптомами є Lues connata praecox сифілітичний риніт (Coryza syphilitica), інтерстиціальний гепатит, енцефаломенінгіт із сполучною гідроцефалією гіперсекреторіум, а також псевдопараліз Папуги (розпад ліктьової епіфізії через остеохондрит сифілітичний). Типовими стигмами Lues connata tarda (з 3 років) є: сідловидний ніс, борозни Папуги та тріада Хатчінсона: бочкові зуби, паренхіматозний кератит та втрата слуху у внутрішньому вусі.

У хворих на ВІЛ сифіліс частіше виявляє незвичні прояви та нечіткі курси (Gregory 1990). Відбуваються реактивації та коротші періоди латентності на пізніх стадіях, включаючи нейросифіліс, а також симптоми декількох стадій поруч. Нейросифіліс діагностували у 20% тих, хто заразився сифілісом/ВІЛ під час раннього сифілісу (Esser 2011). Сифіліс може тимчасово призвести до збільшення вірусного навантаження на ВІЛ та погіршення імунного статусу.

Діагностика

При підозрі на первинний ефект серологія, як правило, все ще негативна. Збудник може бути виявлений безпосередньо в подразнюючому секреті з твердої кишки. У складній мікроскопії темного поля нативного зразка, як правило, помітні срібло, що світяться, спіралеподібні трепонеми завдяки їх обертальним та згинальним рухам. Антитіла IgM з'являються як перша серологічна реакція (пошуковий тест та виявлення ліпоїдних антитіл все ще негативні!). Це ускладнює не тільки часто неспецифічна клінічна ситуація та атиповий перебіг, але також ненадійні скринінгові тести та атипові люсерологічні дослідження, такі як пізніше падіння IgM, коливання титрів VDRL (Лабораторний тест на венеричні захворювання, виявлення фосфоліпідних антитіл) Діагностика пацієнта з ВІЛ.

Оскільки стадії захворювання можуть збігатися, кожен пацієнт із серологічними даними повинен бути оцінений неврологічно. Показання до пункції ліквору є щедрими, оскільки вони мають терапевтичні наслідки (див. Нижче). Інтерпретація висновків СМЖ у коінфікованих ВІЛ/Люесом повинна базуватися на індексі ITpA (антитела Treponema pallidum, що виробляються внутрішньо: титри TPHA в спинномозковій лінії: титри TPHA в сироватці крові x IgG у спинномозковій лінії: IgG у сироватці крові), параметри Бар'єрне порушення та виявлення лімфомоноцитарного плеоцитозу з урахуванням неврологічних симптомів проводяться фахівцями.

Люсерологія для людей, інфікованих ВІЛ

Luesserologie базується на тести на специфічну залежність від трепонеми. Це TPHA (тест гемаглютинації Treponema pallidum), TPPA (тест аглютинації частинок Treponema pallidum) або EIA (імуноферментний аналіз). У позитивному випадку слідують специфічні для трепонеми Підтверджуючі тести як IgM-ELISA, IgM- та IgG Westernblot або 19-S-IgM-FTA-abs (тест на поглинання антитіл до флуоресцентної трепонеми). Реактивний тест 19-S-IgM-FTA-Abs у нелікованих пацієнтів або відновлена реактивність тесту у лікуваних пацієнтів (Lues non satisfa curata) завжди вимагає лікування.

Чим довше існує нелікований сифіліс, тим більше часу потрібно для нормалізації серологічних показників після терапії. У ВІЛ-інфікованих людей тест IgM може залишатися реактивним протягом багатьох років навіть після успішної терапії сифілісу. Про успішну терапію на цій фазі свідчить лише значне зниження титру неспецифічних для трепонеми параметрів активності (зменшення VDRL щонайменше на два рівні титру протягом трьох місяців). Якщо параметри активності, які спочатку впали, знову підвищуються, є підозра на повторне зараження або реактивацію (див. Нижче). Серологічна диференціація між повторним зараженням та реактивацією неможлива! Оскільки параметри активності не є специфічними для трепонеми, вони часто змінюються у ВІЛ-інфікованих або виявляють нетиповий перебіг, особливо у випадку додаткових інфекцій, внутрішньовенного вживання наркотиків та вагітності (Geusau 2005). Неправильне тлумачення збільшення параметрів активності може призвести до непотрібної терапії сифілісу. У разі повторної реактивації сифілісу слід провести пункцію ліквору, щоб виключити нелікований нейросифіліс.