Сімейний лікар та пацієнт із ожирінням
Ожиріння досягло тривожних рівнів у всьому світі. У звіті Агентства громадського здоров’я Канади та Канадського інституту медичної інформації, опублікованому в 2011 р., Виявлено, що поширеність ожиріння в Канаді майже подвоїлася за 30 років - з 14% у 1981 р. До 25% у 2007–2009 рр. 1. Майже дві третини (62%) дорослих у віці від 18 до 79 років страждають надмірною вагою або ожирінням (індекс маси тіла [ІМТ] ≥ 25,0 кг/м 2) 2. Як це можливо? Це неможливо зрозуміти! Ми мали б право задатися питанням, чи інструмент, на якому ми базуємось для визначення надмірної ваги, все ще діє; або, якщо б не скоріше інші канадці були занадто худими!
З іншого боку, всі сходяться на думці, що до явища сприяє кілька факторів: генетичні та філогенетичні фактори, більш багаті сучасні умови життя, легкий і швидкий доступ до висококалорійної їжі та більш сидячий темп життя. Щоб протистояти цій епідемії, часто йдеться про профілактику та освіту. Однак слід визнати, що ці втручання здаються неефективними. Цифри є для підтвердження цього.
Що може зробити сімейний лікар перед цією напастю? Що він може зробити, щоб допомогти своїм страждаючим ожирінням пацієнтам?
Роль лікаря чітко визначена рекомендаціями різних консультативних груп, особливо Робочої групи Канадської превентивної медичної допомоги (CTFPHC), яка визначає, що слід робити, а що не можна робити з нашими страждаючими ожирінням пацієнтами 2. Таким чином, якщо ми хочемо повірити цій групі, ми повинні запропонувати структуроване поведінкове втручання, спрямоване на зниження ваги, для всіх наших дорослих пацієнтів із надмірною вагою або направити їх до такої служби. Ця рекомендація поширюється на всіх людей, що страждають ожирінням (ІМТ 30,0–39,9 кг/м 2) з високим ризиком діабету (настійна рекомендація; наукові дані середньої якості); і тих, хто має надлишкову вагу або ожиріння (ІМТ 25,0–39,9 кг/м 2) (слабка рекомендація; помірні наукові дані).
Ці рекомендації, безумовно, заслуговують на похвалу, але чи є вони реалістичними та ефективними? Є так багато канадців із надмірною вагою або ожирінням, що переважну більшість наших дорослих пацієнтів слід скерувати. До того ж, поведінкові втручання, про які йдеться тут, не є тривіальними: ми говоримо про структуровані програми, засновані на зміні дієти, фізичних вправ та способу життя, що розподіляються протягом декількох тижнів або навіть місяців. Чи справді всі наші пацієнти з ожирінням реєструватимуться і платитимуть за такі програми?
Інша рекомендація CTFPHC полягає в тому, що лікарі не повинні регулярно пропонувати фармакологічне лікування (орлістат або метформін) пацієнтам із надмірною вагою або ожирінням (слабка рекомендація; помірні наукові дані). Хоча ці методи лікування забезпечували додаткову втрату ваги у тих, хто отримував їх у доповнення до поведінкових втручань. Автори обґрунтовують цю думку побічними ефектами та вищими показниками припинення лікування у людей, які отримували фармакологічне лікування.
Ця позиція видається дивною. Дійсно, думка GECSSP базується насамперед на метааналізі, опублікованому в 2014 році 3. Це дослідження говорить нам, що структуровані поведінкові втручання дозволяють в середньому втратити вагу на 3,1 кг. Однак додавання фармакологічного лікування дозволяє в середньому додатково втратити 2,9 кг. Застосовуючи ці результати до ожирілої людини, яка, скажімо, має зріст 1,8 м і важить 127,0 кг (ІМТ 38,0 кг/м 2), якій рекомендується втратити 5% своєї ваги (ця втрата ваги вважається клінічно значущою, оскільки призводить до поліпшення ряду серцево-судинних факторів ризику, таких як артеріальна гіпертензія, глікемія та дисліпідемія), структуроване поведінкове втручання призвело б до втрати 3,1 кг, а додавання ліків дозволило би втратити додатково 2,9 кг. У зв'язку з цим ми не дуже далекі від рекомендованих 6,4 кг.
GECSSP обґрунтовує свою рекомендацію побічними ефектами, вторинними після фармакологічного лікування. Однак Пейрсон та співавт. вказують на те, що більшість побічних реакцій (приблизно 80%), які мали місце під час випробувань із залученням орлістату (а деякі з тих, що залучали метформін), мали шлунково-кишковий характер. Найпоширенішими проявами, про які повідомлялося в дослідженнях, були жирний або жирний стілець або частіші болі в животі, жирні виділення та гази. Більшість досліджень вказують на те, що шлунково-кишкові явища були легкими та помірними за інтенсивністю, що траплялося лише один-два рази, як правило, на початку лікування. Автори також уточнили, що в проведених дослідженнях не повідомлялося про більш серйозні побічні ефекти при лікуванні наркотиками.
Отже, як Держфінмоніторинг змог видати такий висновок на основі цих даних? Важко зрозуміти! Чи може КДФЗК помилитися у своїх рекомендаціях? Ми залишаємо за вами судити.
Для оновлення запрошуємо вас прочитати нашу дискусію цього місяця у канадському сімейному лікарі під назвою Чи повинні сімейні лікарі призначати ліки від ожиріння? в сторінка 106 4.5 .
Виноски
Ця стаття також на французькій мові сторінка 92.