Сімейний стоматит - швейцарський медичний огляд
Спостереження
Шестирічний хлопчик протягом семи днів представляв симптоматику, яка з'явилася раптово, асоціюючи біль у роті, що призводить до відмови від їжі, гіперсіалорею та погіршення загального стану з лихоманкою, що часто перевищує 39 ° C. Під час клінічного обстеження спостерігався набряк губ з ерозіями на слабо обмеженому еритематозному плямі, покритому кривавими кірками (рисунок 1). Слизова оболонка порожнини рота мала невеликі ерозії з сіруватим фоном, оточені яскраво-червоною облямівкою, розташованими на твердому небі та язиці (рис. Через два дні мати знову проконсультувалася з дворічною сестрою, яка страждала загальним нездужанням та температурою 39-40 ° C та болем у роті. Огляд порожнини рота, утруднений через біль, показав такий самий клінічний вигляд, як у його брата з виразками слизової оболонки порожнини рота та ясен. Ніжна, підщелепна лімфаденопатія була присутня.
Який ваш діагноз?
Які додаткові іспити ви виконуєте ?
Які можливі диференціальні діагнози?
Яке лікування ви пропонуєте ?
Відповіді
1. Клінічна картина та епідеміологічний контекст дуже свідчать про гострий герпетичний гінгівостоматит на тлі первинної інфекції.
2. Зразок вірусу з прямою імунофлюоресценцією та посівом був негативним у першої дитини (симптоми розвивалися протягом семи днів). З іншого боку, зразки, відібрані у сестри, були позитивними на вірус простого герпесу типу 1 (HSV1).
3. Завдяки цій клінічній презентації та епідеміологічному контексту, перш за все, виникає вірусна проблема; зокрема, ще одна первинна інфекція вірусом коксакі A16, що проявляється виразками в роті, але також відсутні пальмоплантарні ураження (синдром «рука-нога-рот»). Картина занадто галаслива для спалахування афтозу, а при синдромі Стівенса-Джонсона ерозії ротової порожнини зазвичай більші та обширніші.
4. В обох випадках, оскільки клінічна підозра була настільки сильною, лікування починали до результатів вірусологічних зразків. Призначено лікування суспензією ацикловіру (Зовіракс) 5 × 2,5 мл/добу протягом семи днів та місцевий догляд, що поєднує антисептичні засоби для полоскання рота та застосування ксилокаїнового гелю 3 ×/д.
Коментарі
Герпетичний гінгівостоматит відповідає первинному зараженню ВПГ1. Це відбувається найчастіше у дитини у віці від шести місяців до п’яти років, з другим піком захворюваності у молодих людей у віці 20-30 років. 1 Невидимі форми первинної інфекції HSV1 є найбільш поширеними, і більшість дорослих до HSV1-позитивних людей не пам’ятають про первинну первинну інфекцію. Деякі дослідження показують, що лише у 10-20% заражених дітей були ознаки та симптоми первинної герпетичної інфекції. 2.3
Передача відбувається при безпосередньому контакті герпетичних уражень від людини до людини або через слину здорових носіїв.
Клінічна картина є досить стереотипною: після інкубації від трьох до шести днів клінічний аспект переднього гінгівостоматиту з’являється в контексті загального нездужання з лихоманкою вище 39 ° C. Місцевий огляд виявляє пухирці, згруповані в грудочках або вже скориновані на губах, підборідді або крилах носа, сіруваті ерозії на еритематозному тлі на рівні слизової оболонки порожнини рота, іноді зливаються в поліциклічні виразки, покриті дифтероїдним покривом. Присутні важке або неможливе харчування, неприємне дихання та болюча шийна лімфаденопатія.
Клініка дуже часто достатня для діагностики, проте демонстрація вірусу в певних ситуаціях необхідна. Імунофлуоресценція та культура вірусу до цього часу були еталонними методами, що дозволяють розрізнити HSV1 та HSV2, але зразок повинен бути раннім та якісним на відповідному транспортному середовищі. Нова техніка виявлення вірусної ДНК за допомогою ПЛР є надзвичайно чутливою специфічною методикою, навіть виявляючи безсимптомне пролиття вірусу.
Лікування повинно бути на ранніх термінах, поєднувати місцеву антисептичну та знеболювальну допомогу та специфічне противірусне лікування. У дорослих можна застосовувати валацикловір (Вальтрекс, 2 × 1 г/день протягом семи днів) або фамцикловір (Фамвір, 2 × 500 мг/день протягом семи днів); Бривудин, здається, не ефективний проти ВПГ, і його не слід застосовувати у цьому показанні. У дітей теоретично не можна застосовувати валацикловір та фамцикловір, оскільки вони не були перевірені в клінічних дослідженнях, і слід застосовувати ацикловір, що має додаткову перевагу у вигляді пероральної суспензії. Його ефективність підтверджена плацебо-контрольованим дослідженням: при дозі 15 мг/кг 5 разів на день протягом семи днів, розпочатої протягом перших трьох днів, спостерігається значне зменшення клінічних симптомів та контагіозності. 4 Простіше кажучи, ацикловір можна призначати дітям старше двох років у дозі 200 мг (тобто 2,5 мл пероральної суспензії) п’ять разів на день протягом семи днів та у дозі половинної дози дітям старше двох років. 'дитина до двох років.
На закінчення: попередній гінгівостоматит у гарячковому контексті у дитини повинен запропонувати діагноз первинної герпетичної інфекції та розпочати лікування пероральним ацикловіром ще до отримання результатів вірусологічних зразків.