Синакальцет - лікарський варіант для ефективного зниження кальцію при первинному гіперпаратиреозі
Йоганн Д. Кільця, Леверкузен
Терапевтичні варіанти
Хірургічне лікування
Сучасні міжнародні рекомендації ще раз підкреслюють, що хірургічна терапія є першим вибором для пацієнтів з лабораторно перевіреним pHPT з чіткими симптомами захворювання. Рівень кальцію при повторних вимірах повинен бути щонайменше на 1 мг/дл (0,25 ммоль/л) вище верхньої межі норми, тобто вище 11,6 при верхньому значенні норми 10,6 мг/дл (2,65 ммоль/л) мг/дл (2,90 ммоль/л) [9, 10]. Методи передопераційної діагностики локалізації (включаючи сцинтиграфію сестамібі 99mTc, сонографію) не вказані як обов'язкові. Однак у разі невдалих попередніх операцій візуалізація необхідна, можливо, також за допомогою комп’ютерної томографії (КТ), магнітно-резонансної томографії (МРТ), ПЕТ (позитронно-емісійна томографія) -CT або MIBI (метоксиізобутилізонітрил) -SPECT (однофотонна емісія КТ).
Важливими аргументами на користь хірургічної терапії є хірургічні методи, які вдосконалились за останні роки, загалом тривалий ефект та економічна ефективність. У клініках з великим досвідом хірургічна терапія pHPT вже проводиться за малоінвазивною технологією приблизно в 50% випадків. Однак як передумова необхідна чітка локалізація аденоми, яка відповідає сонографії та MIBI-SPECT [11].
Можливими ризиками та ускладненнями хірургічної терапії є повторний параліч та постійний гіпопаратиреоз внаслідок видалення або небажаного руйнування всіх епітеліальних клітин. Ризик цих технічних ускладнень зростає у пацієнтів, які раніше перенесли операції на щитовидній або паращитовидних залозах або яким проводилася терапія радіойодом на щитовидній залозі. Часто множинні аденоми або гіперплазії ігноруються, так що гіперкальціємія зберігається або відбувається ранній рецидив [10]. Операції на паращитовидній залозі повинні виконувати хірурги, які мають особливий досвід у цій галузі.
Особливо важливо, що при помірному значенні pHPT зі значеннями кальцію від 10,7 до 11,6 мг/дл (від 2,68 до 2,9 ммоль/л) найчастіше все ще дуже мала аденома часто не виявляється. Рішення пацієнта відмовитися від хірургічної терапії через можливі ускладнення або ризик розладу хірургічного втручання слід дотримуватися з огляду на варіанти ліків.
Ліки
Після відкриття та послідовності давно постульованого рецептора чутливості кальцію (CaSR) спочатку на клітинних поверхнях паратиреоїдних клітин, пізніше також на клітинах нирок та інших тканинах стало можливим розробити алостеричні агоністи CaSR ("кальциміметики") і спочатку доклінічного, а потім для тестування на пацієнтах [12, 13].
На відміну від позареєстраційної терапії симптоматичними антирезорбтивними препаратами, які більш-менш знижують рівень кальцію, кальциміметики є першими доступними препаратами, спеціально спрямованими на патогенез гіперпаратиреозу. Кальциміметики імітують надмірний рівень позаклітинного кальцію для рецептора кальцію, що сприймає кальцій, і, таким чином, здатні блокувати секрецію паратиреоїдного гормону і, таким чином, продовжують пригнічувати ріст клітин паращитовидної залози та гіперплазію паращитовидної залози [14, 15].
Для кальциміметичного синакальцету ці спеціально атакуючі ефекти на патогенез спочатку були продемонстровані для вторинного ниркового, а згодом і для первинного гіперпаратиреозу в різних дослідженнях [16–18].
Дослідження на синакальце
Синакальцет тестували у рандомізованому подвійному сліпому, плацебо-контрольованому дослідженні, в якому брали участь 78 пацієнтів із помірним pHPT зі значеннями кальцію> 10,3 мг/дл (2,57 ммоль/л) та 45 пг/мл. Дозування синакальцету титрували до діапазону від 30 до 50 мг двічі на день протягом перших 12 тижнів дослідження. Протягом наступних 12 тижнів ефективність визначалась за допомогою тривалої терапії.
Первинною кінцевою точкою була частка пацієнтів, у яких розвинулася нормокальціємія (рівень кальцію в сироватці крові ≤10,3 мг/дл або 2,57 ммоль/л) із зменшенням від вихідного значення щонайменше 0,48 мг/дл або 0,12 ммоль/я досяг. Іншими кінцевими точками були рівні паратиреоїдного гормону в плазмі крові, маркери ремоделювання кісток, щільність кісткової тканини та переносимість.
73% пацієнтів із синакальцетом на відміну від лише 5% пацієнтів з плацебо досягли первинної кінцевої точки (p ®, станом на серпень 2009 р.).
24. Paxton F, Panting M, Nayak A, Hameed A. Cinacalcet як консервативна та економічна альтернатива паратиреоїдектомії. Endocr Rev 2008; 15: P51.
25. Akinci B, Comlekci A, Tankurt E. Гіперкальціємію первинного гіперпаратиреозу лікували Cinacalcet у пацієнта з цирозом печінки. Exp Clin Endocriol Diabetes 2009; 117: 142-5.
Професор доктор Йоганн Д. Рінгс, Західнонімецький центр остеопорозу (WOZ) та Медична клініка 4 (фокус: ревматологія, остеологія), клініка Леверкузен, Am Gesundheitspark 11, 51375 Леверкузен, електронна адреса: [email protected]
Cinacalcet - новий фармакологічний варіант ефективного зниження рівня кальцію в сироватці крові при первинному гіперпаратиреозі
Первинний гіперпаратиреоз (PHPT) в основному діагностується як клінічний, як і раніше безсимптомний PHPT, після випадкового виявлення гіперкальціємії під час лабораторного скринінгу. У більшості випадків лікування показано через середньо- та довгострокові ускладнення. Класичним терапевтичним підходом є хірургічне видалення основної аденоми паращитовидних залоз. Кальциміметики, і особливо цинакальцет, нещодавно затверджений препарат для лікування ПГПТ, діють спеціально на кальцій-чутливий рецептор паращитовидних залоз і дозволяють нове, цілеспрямоване, консервативне, нехірургічне лікування цієї не рідкісної ендокринопатії.
Ефективність синакальцету оцінювали в рандомізованому, подвійному сліпому, плацебо-контрольованому дослідженні у 78 пацієнтів з помірним ПГПТ із концентрацією кальцію в сироватці крові вище 10,3 мг/дл (2,57 ммоль/л) і нижче 12,5 мг/дл (3,12 ммоль/л) л). Було показано, що новий препарат ефективно та послідовно нормалізував середні концентрації кальцію в сироватці та знижував середній рівень ПТГ. Небажані явища не відрізнялися від таких у групі плацебо. З цими результатами виникає питання щодо критеріїв прийняття рішення щодо медичного або хірургічного лікування. При симптоматичному ПГПТ з нирковими, кістковими, кардіологічними або неврологічними симптомами терапією першим вибором після початкового зниження рівня кальцію в сироватці крові все-таки є хірургічне видалення основної аденоми або гіперплазія паратиреоїдної тканини.