Синдром d; Апное сну, поширена патологія, яка все ще недостатньо діагностується - Огляд
резюме
Синдром апное уві сні є дуже поширеною патологією, яка вражає переважно чоловіків старше тридцяти років та жінок у постменопаузі. Його поширеність становить понад 1% серед чоловіків та 0,3% до 0,5% серед жінок, що є основною проблемою охорони здоров'я.
Діагноз ставлять або за допомогою полісомнографії, яка залишається золотим стандартом діагностики, або за допомогою поліграфії.
Практикуючий повинен шукати цей стан за наявності таких симптомів, як втома, хропіння, проблеми з поведінкою, оскільки ці пацієнти, за відсутності належного лікування, піддаються високому ризику не тільки дорожньо-транспортної пригоди, але і високого кров'яного тиску, інсульт та інфаркт міокарда.
Синдром апное сну (SAS) визначається наявністю апное або гіпопное під час сну, що спричиняє такі шкідливі симптоми, як втома, денна сонливість або порушення поведінки.
Наявність цих симптомів необхідна для визначення SAS, оскільки всі діагностичні засоби, якими б складними вони не були, краще не визначають кордон між хворим на SAS та здоровою людиною.
Реммерс, 1 беззаперечний фахівець з контролю вентиляції, наполягає в нещодавній редакції на тому, що важко визначити точну межу між респіраторними елементами, зафіксованими під час сну, та хворобою, чи є вона симптоматичною або що вона є фактором ризику для ускладнень без пацієнт, який виявляє симптоматику. Хоча апное сну є частиною чітко визначеного патофізіологічного процесу, насправді схожого на ішемічну хворобу, оскільки в обох випадках існує перешкода для транспортування рідини, багатої киснем, ми все ще не можемо зрозуміти, чому у деяких пацієнтів стенокардія а інші не мають симптомів.
Поширеність
Коли було виявлено цю хворобу, вимірювання її поширеності здавалося дуже простим: 2 було достатньо для вимірювання кількості обструктивних респіраторних подій, що виникають під час сну. Поріг п'яти обструктивних подій на годину, що тривали більше десяти секунд, був швидко прийнятий як критерій для визначення SAS. 3 Маючи такий діагностичний поріг, ми описали поширеність 24% у чоловіків старше тридцяти та 9% у жінок! 4 Беручи до уваги осіб із сонливістю, поширеність була переглянута у бік зменшення, тобто 4% у чоловіків та 2% у жінок. Страдлдінг і Девіс, 5 з більш суворим визначенням, оцінюють поширеність SAS від 1% до 2% у чоловіків та від 0,3% до 0,6% у жінок.
В обох статей ожиріння збільшує цю поширеність. Таким чином, серед людей поширеність становить від 0,5% до 1,5% для збільшення індексу маси тіла (ІМТ) з 24,9 до 27,7 кг.м -2. Менопауза збільшує ризик розвитку САС у жінок, причому поширеність знижується з 0,6% до менопаузи до 2,7% після менопаузи. 6
SAS несе серцево-судинний ризик для нелікованих пацієнтів, таких як високий кров'яний тиск, 7 інфаркт міокарда або інсульт.
Нарешті, не слід забувати, що пацієнт із САС ризикує отримати значну дорожньо-транспортну пригоду, більше ніж у сім разів, ніж здоровий водій. 8
Тому SAS є частим захворюванням, що призводить до значних витрат на охорону здоров'я.
Патофізіологія
SAS характеризується повторюваною тенденцією у пацієнтів розвивати колапсовані верхні дихальні шляхи, що призводить до гіпоксії та закінчується мікрозбудженням кори для відновлення адекватної прохідності дихальних шляхів (рис. 1). У сплячому стані цієї розбірності дихальних шляхів не існує. Це пов’язано з тим, що під час вдиху відбувається збільшення тонусу глоткових, піднебінних та гортанних м’язів, щоб урівноважити негативний тиск та тримати дихальні шляхи відкритими. 9 Потім вони розслабляються на видиху. Це рефлекторне скорочення залежить від довгастого мозку з, як основним стимулом, внутрішньо повітряним негативним тиском.
М'язи аеродигестивного перехрестя складають складну структуру, функція якої одночасно є дихальною, травною при ковтанні та зв'язком голосових зв'язок. Розмова вимагає значної рухливості м’язів у цій анатомічній області, і припускають, що згортання верхніх дихальних шляхів - це ціна, яку люди платять за те, щоб дозволити еволюцію складної мови. 10
Пацієнту з SAS необхідний злегка негативний критичний тиск закриття, щоб викликати апное, тоді як нормальна людина потребує тиску приблизно - 8 смH2O. 11 Рентгенологічні дослідження показують, що вони, як правило, мають звуження нижньої щелепи, вужчі верхні дихальні шляхи, часто через збільшення м’яких тканин, таких як язик, піднебіння, бічні стінки глотки тощо. (рисунок 2). 12 Краще зрозуміти, чому у пацієнтів з ожирінням з короткою шиєю та звуженими дихальними шляхами сильна тенденція до розвитку САС (рис. 3).
Таким чином, патофізіологія САС пояснюється вузькими верхніми дихальними шляхами, які мають більшу схильність до згортання вдиху під час сну. Це ніби у цих пацієнтів недостатньо м’язово-тонічний рефлекс глоткових м’язів, щоб ефективно реагувати на негативний тиск на вдиху. Повторювана гіпоксемія та гіперкапнія, а також подальші зусиль на вдиху викликають мікропробудження, що відповідають за фрагментований та погано відновлюючий сон (рисунок 4).
Клінічна презентація
Діагноз SAS базується на анамнезі, спрямованому на сон, а також на денних симптомах. Тому складнощі будуть думати про САС за відсутності найбільш сугестивних симптомів, таких як хропіння або сонливість.
Слід допитати пацієнта, а також його партнера, останній є привілейованим свідком нічних симптомів.
Сомнолентність - найпоширеніший симптом САС, виявлений у 70-95% пацієнтів. 13 У прояві цього симптому існує значна мінливість, починаючи від схильності до засинання в монотонних ситуаціях (читання, повторювані завдання, водіння автомобіля тощо) і до легкості засинання, що трапляється під час повсякденної діяльності., соціальне та подружнє життя. 14 Оцінка Епворта - це найпростіша та найкраще перевірена шкала оцінки сонливості (табл. 1). 15-17
Інші денні симптоми включають труднощі з концентрацією уваги, зниження працездатності, втрату пам’яті, 18 змін особистості 19 (дратівливість, депресія, тривожність тощо), головні болі під час пробудження, 20 21, а також розлади лібідо. 2.13
Що стосується нічних симптомів, часто повідомляється про хропіння. 13,22 Його шумний, а отже, і відключаючий характер 23 часто спонукає пацієнта до консультації. Це відбувається майже щоночі, незалежно від положення сплячого. Він переривається дихальними паузами; відновлення дихання, що супроводжується ще більш гучним хропінням.
Слід зазначити інші, менш часті симптоми, такі як нічна поллакурія, 24 енурез, 2 сильне нічне потовиділення, нічний неспокій, відчуття неспання та нездатність дихати, нарешті, враження неспокійного сну. 25
Під час клінічного обстеження для вимірювання ІМТ визначається зріст та вага пацієнта. Близько 50% пацієнтів із САС страждають ожирінням 26 (ІМТ М 30 кг.м -2). Крім того, деякі рекомендують вимірювати на рівні крико-щитовидної мембрани 27 окружність шиї, причому остання має краще прогнозне значення, ніж ІМТ. 28,29 Значення> 43 см пов'язані з високим ризиком розвитку САС. 30
Порожнину носа, а також носоглотку оглядають, щоб виключити будь-які перешкоди. Відзначається очевидна ретрогнатія або прогнатизм, як і очевидний мікрогнатизм. Систематично шукають гіпертрофію мигдаликів і макроглосію. Поширені червоний язичок і дематеуз, а також глотка, звужена задніми або бічними розмірами. Часто повідомляється про осиплість голосу. Часто призначається огляд ЛОР-спеціаліста.
У запущених випадках спостерігаються набряки нижніх кінцівок, ознаки правої серцевої недостатності. Вимірюють артеріальний тиск, оскільки нерідко виявляють артеріальну гіпертензію у пацієнтів із САС. 7.31
Таким чином, клінічне обстеження не надто корисне, і цим пацієнтам в кінцевому підсумку діагностують різні спеціалісти (Таблиця 2).
Діагностичний
Анамнез та клінічний огляд дозволяють спрямувати лікаря до можливого SAS. Однак остаточний діагноз вимагає обстеження сну. Полісомнографія (рисунок 1) залишається золотим стандартом. Також можна практикувати поліграфію.
Діагностичними критеріями SAS під час полісомнографії є аномально високий індекс апное/гіпопное (AHI), асоційований із сугестивними симптомами. У деяких випадках перед постановкою цього діагнозу необхідне лікування за допомогою вентиляції з позитивним тиском (PPV).
Лікування
Пацієнти з ожирінням SAS повинні в ідеалі схуднути через хворобу на ожиріння, а також через погіршення SAS. Іноді може розглядатися операція на шлунково-кишковому тракті у пацієнтів із патологічним ожирінням. Пацієнтам слід рекомендувати не вживати алкоголь, снодійні або заспокійливі засоби ввечері, оскільки вони знижують тонус м’язів у верхніх дихальних шляхах. Ці заходи іноді бувають достатніми для пацієнтів із легким САС.
Вентиляція з позитивним тиском (PPV) - лікування, яке вибирається при SAS (рис. 5). 32 Його ефективність була продемонстрована численними дослідженнями як щодо нормалізації дихання під час сну, так і щодо зниження артеріального тиску. 26,31,32 PPV, завдяки постійному позитивному тиску в діапазоні від 5 до 15 смH2O, через носовий шлях, запобігає закриттю верхніх дихальних шляхів під час сну. Одна ніч під ВПП необхідна для отримання оптимального тиску. Як правило, чим важче пацієнт страждає від САС, тим краща прихильність до лікування. 33
Ротові брекети запобігають відвисанню щелепи та основи язика назад, коли м’язи розслабляються під час сну. Їх ефективність обернено корелює з тяжкістю SAS. Однак вони виявляються менш ефективними, ніж VPP. 34 Тому їх в даний час рекомендують як альтернативу PPV пацієнтам із легким та середнім ступенем SAS, які не переносять PPV або у яких лікування PPV не вдалося. 26.30.33
У рідкісних випадках, коли є анатомічна вада розвитку або значна гіпертрофія мигдалин, може бути призначено хірургічне лікування. Увуло-палато-фарингопластика є найбільш часто пропонованою операцією. Він складається з висічення язичка, м’якого піднебіння, мигдаликів і, можливо, частини задньої стінки глотки, відновлюючи тим самим нормальну проникність дихальних шляхів. Незважаючи на те, що це втручання приносить суттєве покращення, 26 безсумнівно набагато менше, ніж при використанні ППВ, багато незручностей мало використовує його. 25.26