Синдром компартмента після підключення ECMO через пахову артерію Північнонімецька арбітражна колегія для
Казуїстика
Через гострий постійний біль у грудній клітці після натискання на унітаз, 58-річний пацієнт був госпіталізований до лікарні 25 листопада близько обіду з діагнозом STEMI/ACS. Існували такі вже існуючі та супутні захворювання:
- Стан після заміни алопластичного клапана аорти одинадцятьма роками раніше після ендокардиту
- артеріальна гіпертензія
- гіперхолестеринемія
- Зловживання нікотином до літа року
- Ожиріння з ІМТ 30,5 кг/м2
Перша ехокардіографія показала, що правий шлуночок був порушений масою 55 × 58 міліметрів із внутрішньою структурою, подібною до структури гематоми. КТ грудної клітки підтвердило велику порожнину гематоми перед правим шлуночком. Гострий аортальний синдром можна виключити. Коронарографія не показала стенозів.
В екстрених випадках пацієнта перевели в клініку серцево-грудної хірургії університетської лікарні, куди він прибув близько 17:00. Після трансторакальної та трансезофагеальної сонографії ознаки тампонади підтвердились майже повним здавленням правого шлуночка. Оскільки швидке значення становило 25 відсотків, спочатку оптимізували коагуляцію, а потім пацієнта в екстрених випадках доставили до операційної, де операцію проводили з 19.12 до 0.16 ранку.
Через постійно погіршувальну гемодинаміку зі збільшенням доз катехоламіків ліві пахові судини канюлювали, підключали апарат серцево-легені і пацієнта охолоджували до температури тіла в 32 градуси. Лише тоді відбулася повторна стернотомія. Близько 500 мілілітрів крові спонтанно спорожнилися. Крововилив спостерігався в міокарді правого шлуночка, який був частково зрізаний. Після зрошення та гемостазу стернотомічну рану знову закрили, і було вирішено встановити систему ECMO у веноартеріальному режимі. Для цього спочатку була забезпечена антеградна перфузія кінцівок. Потім канюлі апарату серця-легені були підключені до системи ECMO. Інтраопераційно пацієнт отримував 2500 PPSB, 6 концентратів еритроцитів, 4 FFP, 2 концентрати тромбоцитів та 4 г фіброногену. Пацієнт потрапив у відділення інтенсивної терапії із системою ECMO, що працювала зі швидкістю 4,5 л/хв.
Далі слід враховувати лише відповідні результати клінічного обстеження кровообігу на лівій стороні гомілки.
Станом на 26 листопада, 0,56 ранку, кровотік в ногах реєструвався як i. О. знайдено. Те саме стосується 26 листопада о 9 ранку. Вранці 27 листопада о 8.36 ранку нога була холодною та білою. Був вищий мармур. Допплерівське обстеження о 12:39 вечора не показало потоку в arteria femoralis superficialis, arteria profunda femoris та в артеріях лівої гомілки. Відповідно, рівень міоглобіну піднявся до 2856 мікрограмів/л (норма до 106 мікрограмів/л) о 6 годині ранку 27 листопада. Під час оперативного перегляду того ж дня (з 18:10 до 19:05) введена канюля для антеградної перфузії виявила перелом і була тромбована. Під час маневру "Фогарті" із стегнової артерії було виявлено тромб довжиною сім сантиметрів. Для антеградної перфузії було обрано нову, більшу канюлю. В кінці операції пульс прощупувався над лівою спинною артерією черепа.
Під час огляду 28 листопада о 0.42 ранку кровообіг в ногах був нормальним. У документації було написано: "Ліва нога тепла, добре забезпечена кров'ю". Але рівень міоглобіну вже піднявся до 4048 під час лабораторної перевірки о 9 ранку, саме тому було розпочато діаліз. Консультація судинної хірургії о 13:00 не показала жодних ознак розщеплення відділення. О 19:00 пульс над тильною артерією був доступний лише за допомогою доплерівського приладу. Ліва гомілка була твердішою порівняно з правою. 29 листопада о 3.15 зафіксовано: «Ліва нога явно набрякла, тепла, допплерівський сигнал слабкий, не пульсуючий». Того ж дня між 12.43 і 13.23 був проведений розкол фасції на лівій гомілці з кількома рельєфними розрізами над відділеннями. М'язова тканина сочилася, частина ішемізована і погано перфузується. Контроль HIT був негативним, але 30 листопада, якщо тромбоцити падали, вони переходили на Аргатру замість гепарину.
У наступні дні кровотік в ногах був задокументований як компенсований. Рівні міоглобіну регресували. 5 грудня галюкс зліва було зафіксовано як синій-чорний-темний у порівнянні. Зміна кольору лівдів не показала поширення. 6 грудня скорочення правого шлуночка під час паузи ECMO було чітко покращено, так що потік ECMO був зменшений, а система розширена 7 грудня. В процесі цього з дистальних та проксимальних артеріальних судин було видалено велику кількість тромботичного матеріалу.
Екстубація відбулася 9 грудня о 23:00 з доброю пильністю. 10 грудня ліва гомілка була описана як явно набрякла і перегріта. Були сенсорні розлади в лівій частині стопи. Моторика була в порядку. Лейкоцити були в нормі, значення СРБ падало, але зросло до 164,8. Пульс над лівою артерією спинного відділу не відчувався. 11 грудня це задокументовано: "Ліва нога все ще дуже набрякла і перегріта, обмежені рухові навички та чутливість". 12 грудня вперше з’явилася лихоманка до 39 градусів, тому було взято посів крові. Proteus mirabilis був виявлений бактеріологічно. Була лейкопенія з високими значеннями СРБ. Той самий зародок можна було виявити в ревізії рани, проведеної в той же день, коли великі частини м’язів гомілки виявились некротизованими, так що 14 грудня за клінічної картини сепсису з лихоманкою, ознобом та неможливістю зниження температури за консультацією з судинним хірургом Проведена ампутація лівої стегнової кістки.
Щодо доведеної лейкопенії, на гематологічній консультації (12 грудня) було вказано на побічні ефекти антибіотиків, а ванкомізин, таванік та зивоксид були припинені. Панцитопенія розглядалася в контексті сепсису як токсична алергічна реакція. Незважаючи на те, що 21 грудня була необхідна чергова ревізія рани стегна, вона була переведена до ІМК 30 грудня, а в звичайну палату 1 січня. Пацієнта виписали 15 січня.
Скарга на медичні заходи
Лікування в університетській лікарні зазнало критики і повідомлялося, що після операції на серці 25 листопада через гігієнічно нестійких умов стався сепсис, під час якого 14 грудня була необхідна ампутація стегна.
Заява університетської лікарні
Невідкладна операція на серці 25 листопада була терміново показана через посилення симптомів тампонади. Для забезпечення адекватної гемодинаміки систему ECMO імплантували через лівий пах. Незважаючи на достатню антикоагуляцію, реакція SIERS призвела до тромбозу канюлі для перфузії антеградної ноги. Тромбектомія та обмін канюлі мали б відбутися 27 листопада, але згодом розвинувся б синдром компартменту, що вимагало розщеплення фасції 29 листопада. Незважаючи на ці заходи, відбулася суперинфекція лівої ноги, яка все ще була ішемізованою, і в результаті сепсис, так що життя пацієнта могла врятувати лише ампутація стегна 14 грудня.
Оцінка
Довірений нами фахівець, спеціаліст з кардіохірургії, зробив наступні ключові заяви після представлення фактів: Була вказана екстрена операція 25 листопада, оскільки первинна трансторакальна та чреспищеводная сонографія в університетській клініці показала майже повне здавлення правого шлуночка з показаннями тампонади показав би. Пацієнт вже був декомпенсований під час премедикації, так що його довелося негайно перевести в операційну, де індукція анестезії могла проводитися лише за допомогою високих доз катехоламінів. Ще одне коротке очікування неминуче вбило б пацієнта.
Операція проведена технічно правильно. Повторну стернотомію проводили під захистом апарату серця-легені. Пов'язане з цим спорожнення 500 мілілітрів крові усунуло симптоми тампонади, а імплантація ECMO полегшила серце серця з точки зору зменшення до- і післянавантаження. Вено-артеріальна система ECMO була правильно імплантована за допомогою канюлі апарата серце-легеня та канюлі для перфузії антеградної кінцівки. З літератури відомо, що ішемія, синдроми компартментів та ампутації можуть виникати після імплантації ECMO, незважаючи на спеціально вставлену канюлю для антеградної перфузії та адекватної антикоагуляції. Стосовно розглядуваної справи операції 27 листопада, 29 листопада, 7 грудня, 12 грудня та 14 грудня були вказані та технічно правильні.
Близько 12./13. Тромбоцитопенія та лейкопенія, що відбулись у грудні, не пов’язані з неправильним лікуванням, а через сепсис та пов’язані з цим антибіотики. Ампутація стегна 14 грудня була неминучим наслідком тканинної гіпоксії. Інфікована некротична тканина у септичного пацієнта завжди повинна розглядатися як осередок сепсису. Лікувальна терапія завжди полягає у видаленні сепсису. За словами експерта, ампутація стегна 14 грудня не була несправною, але єдиним способом запобігти смерті пацієнта від генералізованого сепсису.
Таким чином, рецензент дійшов висновку, що лікарі університетської клініки не можуть довести жодних помилок.
Оцінка питання відповідальності
Арбітражна колегія не змогла підтримати думку щодо питання про помилку в результаті, оскільки думка містить прогалини в оцінці. Це не стосується термінів.
Арбітражна комісія слідкує за експертом щодо показань для екстреної допомоги перикарду та імплантації системи ECMO через ліві пахові судини. Арбітражна колегія також оцінює технічну реалізацію оперативних заходів як правильну. У цьому контексті слід зазначити, що введення канюлі для антеградної перфузії лівої ноги при встановленні системи ECMO було професійним.
Арбітражна комісія критикує затримку реакції на холодну, білу мармурову ступню стопи 27 листопада вранці о 8.36 ранку. Коли саме сталася ішемія, неможливо знайти в документах, але це було визначено до 8:36 ранку Патологічне значення міоглобіну було вже вранці о 6 годині о 2856. Пізніше о 12:39 вечора було проведено сонографію, в результаті якої «відсутні артеріальні потоки в цілих артеріях ніг, поверхневій стегновій артерії, глибокій артерії та артеріях лівої гомілки». Оперативний перегляд знову не проводився до 18:20 вечора, коли було виявлено перелом в канюлі для антеградної перфузії та результуючий тромбоз канюлі.
Арбітражна колегія вважає затримку діагностики та лікування гострої ішемії лівої ноги несправною. Арбітражна комісія керується стандартом, згідно з яким кожна ішемія спочатку є оборотною, але при пізньому лікуванні це призводить до руйнування тканин. Загальновідомо, що м’язи мають толерантність до ішемії лише від шести до восьми годин, а нервова тканина - лише від двох до чотирьох годин. Толерантність шкіри до ішемії становить 12 годин. Оскільки результат лікування безпосередньо корелює з часом між початком клініки та початком терапії, пацієнт із гострою ішемією кінцівок завжди є надзвичайною клінічною ситуацією (рекомендації з діагностики та терапії в судинній хірургії, Springer Verlag p. 121, 2010). Ці допустимі проміжки часу, напевно, не дотримувались лікарі університетської клініки з організаційних причин. Це призвело до втрати тканини в м’язах гомілки, спричиненого цим сепсису та в кінцевому підсумку необхідної ампутації стегна через неправильну затримку діагностики та терапії протягом 27 листопада.
Арбітражна комісія не може підтвердити критику пацієнта щодо нестійких гігієнічних умов в університетській лікарні. Причиною сепсису було руйнування тканин, спровоковане ішемією, яка усуває бар’єрну функцію шкіри, завдяки чому шкіра або навколишні мікроби знаходять ідеальні умови росту і, таким чином, загрожують всьому організму, що в кінцевому підсумку призводить до смерті.
Таким чином, арбітражна комісія дійшла висновку, що діагностика та лікування ішемії ніг були неправильно проведені занадто пізно.
Шкода здоров'ю
Якби процедура була проведена правильно, згідно з медичним досвідом слід було б очікувати наступного курсу: Ішемія 27 листопада була б ліквідована. Тоді подальші операції не були б необхідними. Неправильна процедура призвела до наступних додаткових проблем зі здоров’ям: Кілька подальших операцій, які в підсумку призвели до втрати лівої ноги (ампутація стегна).
Висновок
Негайні заходи, що підтримують життя, такі як з’єднання ECMO, також вимагають постійного моніторингу гемодинаміки та метаболізму (КК, міоглобіну) за циркуляцією крові в ногах. Розщеплення фасцій слід проводити на ранній стадії, можливо, профілактично.