Синдром ожиріння-гіповентиляції підтримується 2019 - Swiss Medical Review
резюме
Вступ
Синдром ожиріння-гіповентиляції (SOH) визначається наявністю гіперкапнії (PaCO2 ≥ 45 мм рт. Ст.), Яка зберігається протягом дня під час неспання, у пацієнта з ожирінням (ІМТ ≥ 30 кг/м 2), за відсутності інших пневмологічних, неврологічні або механічні причини, що пояснюють гіперкапнію.
Це часта патологія, за оцінкою поширеність 10-20% пацієнтів із ожирінням, 1 поширеність зростає із надмірною вагою (5% під час ІМТ від 30 до 34,9 і 20% під час ІМТ> 40). 2 У нього вищий рівень госпіталізації та смертності, ніж у пацієнтів із ожирінням без гіперкапній. 3 SOH - це завжди результат розладу дихання уві сні. У 90% випадків це синдром обструктивного апное сну (OSAS). Управління за допомогою нічної вентиляційної підтримки (CPAP або biPAP (дворівневий позитивний тиск у дихальних шляхах)) коригує порушення сну та пов’язані з ними симптоми (денну сонливість, невідновлюючий сон) та зменшує денну капнію, покращуючи якість життя та зменшуючи кількість госпіталізацій. 4, 5 Це респіраторне лікування повинно бути частиною мультидисциплінарного лікування для зменшення зайвої ваги та лікування частих супутніх захворювань, особливо серцево-судинних.
Як діагностувати ?
Діагностика СОГ вимагає пробудження денних артеріальних газів для підтвердження гіперкапнії та нічної дихальної поліграфії для діагностики та характеристики основного розладу сну.
В офісі слід запідозрити SOH у будь-якого пацієнта з ожирінням, особливо якщо ожиріння переважно є тулубом. Слід шукати симптоми та ознаки на користь гіповентиляції (таблиця 1).
Клінічні елементи на користь SOH (неповний перелік)
Якщо виміряти в офісі, насиченість O2, коли вона низька, є фактором підозри, але важливо зазначити, що вона не має діагностичного значення. Дійсно, у пацієнта з ожирінням десатурація може бути зумовлена багатьма різними причинами гіповентиляції, наприклад, наявністю ателектазів.
Як тільки буде задокументована гіповентиляція з PaCO2 ≥ 45 мм рт. Ст., Слід виключити ще одну причину гіперкапнії. У диференціальному діагнозі повинні бути зазначені обструктивний синдром, рестриктивний синдром, відмінний від ожиріння, а також наркотична або токсична причина (таблиця 2). На цьому етапі необхідна пневмологічна оцінка. Він включає легеневі функції та зображення грудної клітки (у будь-якому випадку стандартний рентген грудної клітки спереду). Інші дослідження вирішуватимуться відповідно до клінічних підозр, наприклад, скопія або УЗД діафрагми у разі підозри на парез діафрагми, вимірювання тиску на видиху та вдиху, якщо викликається підозра на нервово-м’язові пошкодження або неврологічна оцінка.
Інші причини гіперкапнії у пацієнтів із ожирінням (неповний перелік)
Пневмологічна оцінка також повинна дати можливість визначити основний розлад сну за допомогою нічної поліграфії. Це допоможе визначити схему гіповентиляції - обструктивну або центральну - та вказаний тип вентиляційного лікування. У всіх випадках слід шукати серцево-судинні ускладнення, зокрема легеневу гіпертензію (РН). Після встановлення діагнозу, таким чином, показана трансторакальна ехокардіографія.
У лікарняних умовах SOH часто діагностується під час гострої дихальної декомпенсації. Потім пацієнта необхідно стабілізувати перед проведенням додаткових обстежень, що дозволяє виключити інші причини гіперкапнічної дихальної недостатності.
Для пацієнтів із ожирінням, які відвідують травмпункт, слід провести вимірювання газів, оскільки у пацієнтів із СОГ - відомим чи невідомим - може розвинутися гостра гіперкапнічна дихальна недостатність навіть із, здавалося б, нешкідливою патологією. Сам тривалий спинний пролежень може, зокрема, компенсувати хронічну гіперкапнічну дихальну недостатність.
Патофізіологія
SOH є найважчою формою респіраторних ускладнень людей з ожирінням. SOH зумовлений співіснуванням декількох факторів, включаючи зміни в механіці вентиляції, пов'язані з ожирінням, з розвитком обмежувального дефіциту вентиляції, порушенням дихальних шляхів та порушеннями дихання під час сну. 9
Сомнологічно у пацієнтів із ожирінням можна спостерігати три типи дихальних розладів, які сприяють гіперкапнії. По-перше, важка ОСА, з тривалими обструктивними епізодами, за якими надто короткі фази гіперпное, щоб нормалізувати величину гострої кістки. OSA сприяє накопичення жиру в ротоглотці та шиї та зменшення об’ємів легенів, що зменшує поверхню глотки. Зміна морфології глотки зменшує ефективність розширювальних м’язів глотки. Складаність зіву, яка вище, також грає роль. Другий спосіб - це чиста гіповентиляція без супутніх обструктивних подій, головним чином завдяки стійкості до лептину; це стосується 10% SOH. Нарешті, найбільш частою моделлю є поєднання двох раніше описаних. 10
Супутні захворювання
Пацієнти з SOH схильні до багатьох супутніх метаболічних та серцево-судинних захворювань, таких як системна гіпертензія. У пацієнта, госпіталізованого з приводу гострої декомпенсації дихання, часто спостерігається супутня серцева декомпенсація. Наявність важкої нічної гіпоксемії також може сприяти розвитку РН.
Лікування
Дихальне лікування першого ряду - це застосування позитивного тиску в дихальних шляхах. Після підтвердження SOH слід розпочати підтримуючу вентиляційну терапію вночі. У порівнянні зі змінами способу життя у пацієнтів, що провітрюються, спостерігаються покращені денні PaCO2 та PaO2 - іноді дозволяють відлучення від кисневої терапії, покращені функціональні тести, поліпшення якості сну та зменшення денної сонливості. 4, 11 Однак, наскільки нам відомо, в даний час не існує рандомізованих контрольованих досліджень, що демонстрували б поліпшення смертності з використанням нічної вентиляційної підтримки. Тільки тенденція до зниження смертності спостерігалась у госпіталізованих пацієнтів, коли вентиляційна підтримка розпочалася при виписці, порівняно з відсутністю вентиляційної підтримки. 12
Нещодавнє дослідження показує еквівалентність лікування CPAP та biPAP у пацієнтів із SOH, асоційованими з важкою формою OSA (індекс апное/гіпопное (AHI)> 30/год) у рівноважному стані. 5 Терапевтична прихильність також порівнянна.
У клінічній практиці пацієнти часто госпіталізуються з гострою гіперкапнічною дихальною недостатністю без попереднього пневмологічного діагнозу. Ця категорія пацієнтів потребує вентиляції за допомогою biPAP; перехід на CPAP, менш дорогий і вимагає менш обмежувального медичного моніторингу, повинен бути переоцінений протягом 3 місяців від початку лікування.
Для пацієнтів, яким діагностовано амбулаторно, без ацидемії, з важкою формою АСА (AHI> 30/год), рекомендації Американського торакального товариства (ATS), опубліковані в травні 2019 року, пропонують лікування за допомогою CPAP. Перехід на біПАП слід обговорювати у разі збереження важкої гіперкапнії після лікування понад 2 місяці, непереносимості CPAP або необхідності занадто високого тиску. 13 Факторами ризику невдалого лікування CPAP є пацієнт літнього віку, порушення функції легенів, легкий рівень SOAS та важка гіперкапнія. Тому необхідне пильне спостереження під час лікування CPAP першої лінії з оцінкою симптомів, зчитуванням карти пам'яті пристрою та денним вимірюванням газу.
У пацієнтів із СОГ з менш важкою ОСА (IAH 9) Недавній метааналіз не показав різниці між неінвазивною вентиляцією при 2 рівнях тиску (режим ST) та неінвазивною вентиляцією із гарантованим обсягом (AVAPS) щодо газової корекції, якість сну та сонливість.14