Синдром ротаторної манжети - огляд; Журнал «Гален»
Доктор Алін Попеску, лікар первинної ланки спортивної медицини
Травми плечей важко піддаються лікуванню з кількох причин. Першим буде прохання плеча при кожному русі руки, ситуація, яка передбачає посилення болю та можливе посилення вже існуючої травми. Друга причина полягає в тому, що плечовий суглоб менш стійкий, ніж більшість інших суглобів тіла. Однак ця особливість біомеханіки необхідна для досягнення безлічі рухів на цьому рівні. Іншими словами, плече жертвує стабільністю на користь рухливості, часто схильне до травм.
Травми плеча важко лікувати з різних причин. Першим було б використання плеча при кожному русі руки, ситуація, яка передбачає посилення болю та можливе погіршення наявного ураження. Друга причина полягає в тому, що плечовий суглоб менш стійкий, ніж більшість інших суглобів тіла. Однак ця біомеханічна особливість необхідна для досягнення численних рухів на цьому рівні. Іншими словами, жертвуючи стабільністю на користь рухливості, плече схильне до частих травм.
Більшість суглобів стабілізуються зв’язками (високостійкі волокнисті смуги сполучної тканини). Наприклад, на рівні стегна три зв’язки надають йому велику стійкість - ситуація, яка рідко призводить до травм. Однак у плечовому суглобі мало зв’язок, а існуючі порівняно невеликі. Більша частина стабільності, яка існує на рівні плеча, надається обертальною манжетою.
Ротаторна манжета складається з чотирьох м’язів, що оточують манжетоподібний плечовий суглоб: надосткової, нижньоспинатної, маленької круглої та підлопаткової. Підлопатковий м’яз чинить стискаючу дію на головку плечової кістки і, в певних положеннях, внутрішній обертальний рух. Інфраспінатус і малий раунд виконують зовнішнє обертання руки. Ці чотири м’язи діють як одиниця, а не кожна окремо, щоб підтримувати динамічну стійкість плеча. Одночасно вони дозволяють підняти руку.
Мікроскопічно всі сухожилля обертальної манжети зливаються, утворюючи суцільну смугу. Завдяки цій особливості будови, ризик розриву дорівнює чотирьом м’язам у структурі ротаторної манжети.
Причини пошкодження манжети
Повторювані рухи та перевантаження, разом з окремими варіаціями анатомії плеча та травмами, можуть спричинити травми манжети.
У молодих людей синдром ротаторної манжети найчастіше виникає через травму, перевантаження, нестабільність плеча або дисбаланс м’язів. У людей похилого віку основною причиною є хронічний знос і дегенерація, що призводить до розривів.
Цей синдром найчастіше виникає в домінуючій руці. Найчастіше діагностується у людей, робота яких передбачає багаторазове і стійке підняття руки вище 30 градусів від горизонтальної лінії. Повторювані рухи дратують м’язи та сухожилля та підвищують рівень тертя між верхньою лопаткою, акроміоном та ротаторною манжетою, явище, відоме як синдром удару.
Симптомами цього захворювання є біль, слабкість ураженої верхньої кінцівки та обмежений обсяг рухів плеча.
Синдром удару обертової манжети можна розділити на три ступені тяжкості:
• 1 стадія, що характеризується набряком (набряком) і кровотечею; це часто викликано перевантаженням. На цій стадії синдром може прогресувати далі або загоїтися, залежно від того, наскільки швидко поставлений діагноз, виявлено збудника хвороби та застосовано відповідне лікування.
• 2 етап - запалення сухожиль (тендиніт) та рубцева тканина (фіброз).
• Стадія 3 - часто включає розрив м'яза або сухожилля, що являє собою завершальну стадію тривалої еволюції, порядку років, тендиніту та фіброзу.
1 стадія зустрічається частіше у людей у віці до 25 років; стадія 2 у віці від 25 до 40 років та стадія 3 у віці понад 50 років.
Фактори ризику
Люди, яким загрожує розвиток синдрому ротаторної манжети, це ті, кому за характером занять доводиться неодноразово піднімати тяжкості над головою, художникам, зварникам, різникам, жерстяникам, кравцям, спортсменам, плавцям, тенісистам.
У чоловіків хвороба розвивається вдвічі частіше, ніж у жінок, можливо, завдяки одній із професій, згаданих вище.
1. Анамнез - повинен включати повну історію хвороби, наполягаючи на професії зацікавленої особи та здійснених рекреаційних заходах. Хороший опис болю в плечі, включаючи початок, час появи, місце розташування, опромінення, характер болю, обтяжуючі та пом’якшувальні фактори, наявність інших симптомів, пов’язаність з певною діяльністю - все це може полегшити діагностику синдром ротаторної манжети. Пацієнти часто відчувають постійний, помірний до сильний біль у плечі або біль уздовж зовнішньої поверхні верхньої кінцівки. Біль посилюється, коли рука піднімається над головою та вночі. Інші симптоми можуть включати відчуття слабкості в руці та обмеження рухливості ураженого плеча. Перебіг симптомів, як правило, поступовий.
2. Клінічне обстеження плеча починається з огляду відповідної області для виявлення будь-яких деформацій, рубців, набряків або втрати м’язової маси (атрофія).
Потім пальпується плечовий суглоб і всі групи м’язів у цій області, щоб локалізувати біль.
Амплітуда пасивного та активного руху визначатиметься обертанням руки пацієнта в різних площинах та фіксацією будь-якого зменшення руху та будь-якого болю, що виникає при русі. Під час руху плеча може виникнути різкий звук, клацання або тріск.
Визначення сили м’язів та неврологічне обстеження є обов’язковими етапами клінічного обстеження.
Повне обстеження закінчується оцінкою шийного відділу хребта, верхніх кінцівок і двох плечей.
Рентгенографія передньо-задньої, латеральної та пахвової пазух є важливою для оцінки виявлення відкладень кальцію в захворюваннях суглобів, кісток або суглобів.
Якщо симптоми не зникають після 3-6 тижнів консервативної терапії, можуть допомогти інші методи візуалізації, особливо для підтвердження підозри на розрив манжети. МРТ виявляє широкий спектр станів, від дегенерації до часткового або повного розриву. Він також може виділити ураження м’яких тканин і особливо корисний при моніторингу післяопераційного прогресування.
УЗД ставить діагноз у разі помірного розриву або інших захворювань ротаторної манжети.
Артрографія рідше застосовується через широке поширення МРТ, але вона має показання у пацієнтів з МРТ протипоказанням: у тих, у кого є кардіостимулятор, церебральний затиск для аневризми, нещодавно встановлений серцевий стент. Артрографія також може бути виконана шляхом введення контрастної речовини в плечовий суглоб з подальшою простою рентгенограмою. Дисперсія контрастної речовини в субакроміальному або субдельтоподібному просторі свідчить про повний розрив ротаторної манжети.
Електроміографія та дослідження швидкості провідності нервового потоку є необхідними при підозрі на неврологічне порушення.
Під час гострої фази синдрому ротаторної манжети консервативне лікування передбачає відпочинок плеча, прикладання льоду місцево (15 хвилин 3-4 рази на день) та введення нестероїдних протизапальних препаратів. Метою лікування є зменшення болю та запалення та відновлення нормальної роботи плечей. Іноді ін’єкція кортизону в простір під сухожиллям ротаторної манжети (ін’єкція кортикостероїдів в субакроміальний простір) допомагає зменшити біль і запалення.
Дискомфортні рухи слід поновлювати поступово після повного зникнення болю. Контрольована програма розтяжки та вправи для зміцнення, призначені для збільшення обсягу рухів, особливо корисні для відновлення функціональності плеча. Крім того, програма вправ, яку пацієнт повинен виконувати вдома, має важливе значення для боротьби з рецидивами.
Слід розглянути можливість хірургічного лікування у пацієнтів, які після 3 місяців агресивної терапії не покращуються або залишаються з певними порушеннями в плечі. Тип хірургічного втручання вибирається залежно від віку пацієнта, типу та тяжкості розриву (повний або частковий розрив м’яза), тривалості симптомів, можливості проведення післяопераційного лікування. Основними цілями хірургічної терапії є збільшення сили м’язів, поліпшення роботи суглобів та усунення болю.
Вітається мобілізація плеча якомога швидше після операції, але також слід враховувати процес загоєння м’язів. Відновлення починається приблизно через два тижні після операції пасивними рухами, при яких плечовий суглоб рухається фізіотерапевтом, тоді як м’язи розслаблені. На шість тижнів після операції починаються активні рухи, які передбачають використання власної сили м’язів, без сторонньої допомоги (ізометричні вправи). Поступово починаються вправи для зміцнення м’язової сили та контролю обертальної манжети.
Хронічний синдром ротаторної манжети з важким ураженням можна лікувати хірургічним відновленням кістки та/або сухожилля та/або м’язів. Кісткову шпору або відкладення кальцію, що утворюють удари, можна видалити одночасно з оператором. Хірургічне лікування повинно супроводжуватися фізичною терапією (знеболююча та протизапальна електротерапія, магнітотерапія, ультразвук, лазерна терапія) та фізіотерапією для поліпшення м’язової сили та обсягу рухів, після чого програма вправ, які пацієнт буде продовжувати виконувати вдома.
На одужання безпосередньо впливає стадія синдрому та вік пацієнта.
У випадку людей, синдром яких викликаний повторюваними рухами руки, слідуючи терапії, згаданій вище, і припинивши виконувати ці рухи, відновлення може бути повним. Консервативне лікування має показник успішності від 33% до 90%, з більш тривалим періодом відновлення для людей похилого віку. У пацієнтів, які продовжують виконувати рухи, які спочатку спричинили захворювання, часто спостерігаються рецидиви, незважаючи на відповідне гостре лікування. Вони повинні змінити свою роботу або шкідливу рекреаційну діяльність.
На успіх хірургічного лікування значною мірою впливає бажання та здатність пацієнта виконувати післяопераційну фізичну терапію та продовжувати вправи вдома. Шанси на успіх хірургічного лікування становлять від 77% до 95%.
ускладнення
Основне ускладнення синдрому ротаторної манжети виникає, коли розрив волосся неправильно діагностовано. Хворобливі симптоми зберігаються в цьому випадку до тих пір, поки пошкоджені структури не будуть відновлені хірургічним шляхом.
Ще одне ускладнення виникає при застосуванні невідповідного лікування. Якщо рука тривалий час іммобілізована в шарфі, у пацієнта може розвинутися заморожене плече або спайковий капсуліт із серйозним обмеженням рухливості. Деякі умови, такі як розрив ротаторної манжети або синдром удару, також можуть призвести до невеликого обсягу рухів у плечі.
Близько 4% розривів манжети викликають захворювання суглобів (артропатію) плеча. Правильне лікування, консервативне чи хірургічне, з подальшою відповідною програмою відновлення значно зменшує ймовірність ураження суглобів та інших довгострокових наслідків синдрому ротаторної манжети.
Відновлення діяльності
Захист ураженого плеча та уникнення стресу при його максимальній потужності необхідні протягом обмеженого періоду часу. Слід уникати підняття руки вище рівня плечей до загоєння; Натомість руку та руку можна використовувати для занять, які не передбачають підняття, штовхання або носіння тягарів. У деяких випадках ці обмеження можуть стати постійними.
Іноді необхідна ретельна оцінка трудової діяльності. Зміна обов’язків, зміна або чергування робочих завдань, зменшення інтенсивності виконуваної діяльності, частіші перерви та обмеження тривалості та частоти повторюваних дій відіграють важливу роль у одужанні цих пацієнтів. Зміни на робочому місці можуть включати, наприклад, зону відпочинку для передпліччя для тих, хто тривалий час користується клавіатурою комп’ютера, навушники для тих, хто відповідає на телефон, щоб рука працювала якомога нижче, і підтримує тривалу функцію плеча.