Системні захворювання, спричинені інфекціями порожнини рота - клініка Андрейка

інфекціями

Нещодавно в наукових колах було визнано, що інфекції порожнини рота, особливо пародонтоз, можуть впливати на еволюцію та патогенез ряду системних захворювань, таких як серцево-судинні захворювання, бактеріальна пневмонія, діабет та низька вага тіла при народженні. Метою даної статті є оцінка сучасної стадії інфекцій ротової порожнини, особливо пародонтозу, як причинного фактора системних захворювань.

Запропоновано три патогенні механізми, за допомогою яких інфекції ротової порожнини можуть впливати на системні захворювання:
- метастатичне поширення інфекції в ротовій порожнині в результаті транзиторної бактеріємії;
- метастатичні ураження внаслідок системної циркуляції деяких токсинів, що належать до ротових мікроорганізмів;
- метастатичне запалення, спричинене імунологічними ураженнями, індукованими мікроорганізмами порожнини рота.

Пародонтит, як основна інфекція порожнини рота, може впливати на сприйнятливість пацієнта до системних розладів трьома шляхами:
- за загальними факторами ризику;
- через піддесневі біоплівки, які можуть виступати резервуарами грамнегативних бактерій;
- періодонт, який може виступати резервуаром медіаторів запалення.

Вступ
Теорія вогнищевої інфекції виникла наприкінці 19 - на початку 20 століття і стверджує, що місцевий сепсис відповідає за виникнення та прогресування різних запальних станів, таких як артрит, виразкова хвороба та апендицит. Редакція була дуже поширеною в результаті популяризації теорії вогнищевої інфекції. Оскільки багато зубів були вилучені без будь-яких ознак зараження та не забезпечували полегшення симптомів, теорію відмовились і ігнорували протягом декількох років.

Недавні досягнення в галузі класифікації та ідентифікації мікроорганізмів у порожнині рота та відкриття того, що деякі мікроорганізми зазвичай знаходяться лише в ротовій порожнині, відкрили шлях для реалістичної оцінки важливості вогнищевих інфекцій. Стає дедалі зрозумілішим, що рот може стати місцем походження для розповсюдження патогенних мікроорганізмів у більш віддалені місця тіла, особливо у пацієнтів із ослабленим імунітетом, таких як хворі на рак, діабет або ревматоїдний артрит. при кортикостероїдному або імунодепресивному лікуванні. Ряд епідеміологічних досліджень свідчить про те, що інфекція ротової порожнини, особливо верхівковий та крайовий періодонтит, може бути фактором ризику системних захворювань.

Зуби - це єдині незахищені поверхні тіла, і рівень бактерій може досягати від 10 до 11/мг зубного нальоту. Ендодонтичні та пародонтальні інфекції людини пов’язані зі складною мікрофлорою, в якій виявлено від 200 видів (при верхівковому пародонтиті) до 500 видів (при крайовому пародонтиті). Ці інфекції, як правило, анаеробні, мають грамнегативні мікроорганізми. Анатомічна близькість цієї мікрофлори до кровотоку може сприяти бактеріємії та системному поширенню бактеріальних продуктів, бактеріальних компонентів та імунних комплексів.

бактеріємія
Наявність бактеріємії після різних стоматологічних процедур, таких як видалення зуба, ендодонтичне лікування, хірургія пародонту, апікальна резекція добре задокументована. Бактеріємія спостерігалася у 100% пацієнтів після видалення зуба, у 55% ​​пацієнтів з операцією на третьому молярі, у 20% пацієнтів, які отримували ендодонтичне лікування, та 55% випадків двобічної тонзилектомії.

Як зазначено вище, поширення мікроорганізмів у порожнині рота в крові є загальним явищем, і менше ніж через 1 хвилину після процедури в ротовій порожнині організми в заражених місцях можуть потрапити до серця, легенів та периферичної капілярної системи.

На поверхні людського тіла є вражаюча кількість мікробів, проте тканини під шкірою та кров, як правило, стерильні. У ротовій порожнині існує кілька бар'єрів проти проникнення бактерій зубних відкладень в тканини: фізичний бар'єр, що складається з поверхні епітелію, епітелію слизової оболонки порожнини рота, електричного та імунного бар'єрів та ретикулорендотеліальної системи. За звичайних обставин ця бар’єрна система працює разом, щоб інгібувати та усувати проникаючі бактерії.

Коли цей баланс порушується внаслідок травм, гіпоксії, нейтропенії, СНІДу чи імунодепресивної терапії, мікроорганізми можуть поширюватися та спричиняти гострі та хронічні інфекції. У разі нормального здоров’я та догляду за порожниною рота лише невелика кількість необов’язкових видів бактерій має доступ до крові. Але у випадку поганої гігієни порожнини рота кількість бактерій, які колонізують порожнину рота, значно збільшується, в 2-10 разів, таким чином збільшуючи ризик їх проникнення в кров, збільшуючи тим самим поширеність і величину бактеріємії.

Патогенні шляхи, які пов'язують порожнину рота з нормальними умовами порожнини рота
Запропоновано три шляхи, за допомогою яких інфекції порожнини рота можуть бути пов’язані із системними захворюваннями, які, очевидно, не пов’язані з порожниною рота. Це метастатичне поширення інфекції в ротовій порожнині в результаті транзиторної бактеріємії, метастатичні ураження, спричинені ефектами циркуляції мікробного токсину, та метастатичне запалення, спричинене імунологічними ураженнями, індукованими мікроорганізмами ротової порожнини.

1. Метастатична інфекція
Як вже було сказано раніше, інфекції порожнини рота та стоматологічні процедури можуть викликати тимчасову бактеріємію. Мікроорганізми, які потрапляють у кров і циркулюють по тілу, зазвичай вилучаються ретикулоендотеліальною системою протягом декількох хвилин (минуща бактеріємія) і, як правило, не викликають жодних клінічних симптомів, за винятком незначного підвищення температури тіла. Однак якщо мікроорганізми знаходять сприятливі умови, вони осідають у певних місцях і через деякий час починають розмножуватися.

2. Метастатичні ураження
Деякі грамнегативні та грампозитивні бактерії мають здатність продукувати екзотоксини, до складу яких входять цитолітичні ферменти та токсини. Екзотоксини мають специфічну фармакологічну дію і вважаються найпотужнішою та смертельною отрутою з відомих.

3. Метастатичне запалення
Розчинні антигени можуть потрапляти в кров, реагувати зі специфічними циркулюючими антитілами та утворювати високомолекулярні комплекси. Ці імунокомплекси можуть викликати різноманітні гострі та хронічні запальні реакції у місці їх зберігання.

Захворювання пародонту впливає на сприйнятливість до системних захворювань.

Більшість досліджень, які вивчали зв’язок між інфекціями порожнини рота та системними розладами, пов’язані із захворюваннями пародонту, як найпоширенішою інфекцією порожнини рота. Термін захворювання пародонту використовується для опису групи станів, що викликають запалення та руйнування фіксації зуба (ясна, періодонтальна зв’язка, цемент та альвеолярна кістка). Захворювання пародонту спричинені бактеріями, що знаходяться в зубних відкладеннях, і виявлено близько 10 видів патогенних мікроорганізмів, які беруть участь у цьому стані, особливо грамнегативні. Ураження пародонту викликають запалення ясен та руйнування зв’язок періодонта та альвеолярної кістки. Нарешті, формуються пародонтальні кишені.

Загальні фактори ризику
Фактори, що піддають людину підвищеному ризику захворювань пародонту, можуть бути однаковими з тими, що підвищують ризик розвитку системних захворювань, таких як серцево-судинні захворювання. Загальні фактори ризику навколишнього середовища включають куріння, стрес, старіння, расову чи етнічну приналежність та чоловічу стать. Досі не проводили досліджень, щоб продемонструвати наявність загальних генетичних факторів захворювань пародонту, серцево-судинних захворювань, передчасних пологів та остеопорозу, але такі дослідження можуть мати незаперечні результати.

Піддесневі біоплівки
Субдесневі біоплівки є величезним і постійним бактеріальним джерелом. Вони являють собою резервуар грамнегативних бактерій, готових досягати тканин пародонта та кровообігу. Ці бактерії викликають основні судинні реакції, включаючи запальну клітинну інфільтрацію в судинні стінки, проліферацію судинних гладких м’язів, судинну дегенерацію судин та внутрішньосудинну коагуляцію.

Пародонт як резервуар цитокінів
Деякі прозапальні цитокіни досягають дуже високої концентрації тканини в періодонті. Таким чином, він може служити резервуаром медіаторів запалення, який потрапляє в кровообіг, індукуючи та продовжуючи системні ефекти. Ті самі медіатори з хворого пародонту можуть бути відповідальними за передчасні пологи та низьку вагу при народженні.

Системне захворювання, пов’язане з інфекціями порожнини рота
1. Серцево-судинні захворювання
Серцево-судинні захворювання, такі як атеросклероз та інфаркт міокарда, виникають в результаті взаємодії генетичних факторів та факторів навколишнього середовища. Генетичні фактори включають вік, ліпідний обмін, ожиріння, гіпертонію, діабет, підвищений рівень фіброгену. До факторів екологічного ризику належать: соціально-економічний статус, стрес, дієта, нестероїдні протизапальні препарати, куріння та хронічні інфекції. Класичні фактори ризику серцево-судинних захворювань, такі як гіпертонія, гіперхолестеринемія та куріння, можуть бути звинувачені лише в половині, до двох третин захворюваності на серцево-судинні захворювання.

Серед інших можливих факторів ризику докази пов’язують хронічні інфекції та запалення із серцево-судинними захворюваннями. Зрозуміло, що хвороби пародонту здатні схилити людину до серцево-судинних захворювань завдяки безлічі залучених грамнегативних видів, високому рівню запальних цитокінів, сильним імунним та запальним інфільтратам та асоціації з високим рівнем фібриногену та лейкоцитів.

Існує кілька способів, за якими вважається, що захворювання пародонту може спровокувати серцево-судинні захворювання:
- Ротові бактерії викликають агрегацію тромбоцитів, що призводить до утворення тромбів;
- перебільшення реакції господаря на мікробну інвазію, що відображається у підвищеному рівні прозапальних медіаторів, які беруть участь у виробленні атеромного нальоту;
- бактеріємія та бактеріальна інвазія мікроорганізмами з пародонту можуть мати прямий вплив на едотелій та появу атеросклерозу;
- Пародонтит як інфекція може спричинити секрецію С-реактивного білка (запального маркера), який утворюватиме відкладення в пошкоджених судинах. Через каскади прозапальних подій сприяють утворенню нальоту атероми;
- Ротові інфекції можуть спричинити втрату зубів. Докази показують, що люди без зубів змінюють свої харчові звички, уникаючи певної поживної їжі через труднощі з жуванням та вибираючи продукти, багаті вуглеводами та жирами.

2. Бактеріальна пневмонія
Пневмонія - це інфекція легеневої паренхіми, спричинена широким спектром збудників інфекцій, включаючи бактерії, грибки, паразитів та віруси. Пневмонія може бути небезпечною для життя інфекцією, особливо у пацієнтів літнього віку та з ослабленим імунітетом, і є важливою причиною захворюваності та смертності у пацієнтів будь-якого віку. Легке складається з численних одиниць, які утворюються внаслідок прогресивного відділу дихальних шляхів. Нижні дихальні шляхи зазвичай стерильні, незважаючи на те, що секрети верхніх дихальних шляхів сильно забруднені мікроорганізмами на ротовій і носовій поверхнях.

Стерильність у нижніх дихальних шляхах підтримується нормальними кашльовими рефлексами, дією трахеобронхіального секрету, мукоциліарним транспортом вдихуваних мікроорганізмів та частинок з нижніх дихальних шляхів до ротоглотки за допомогою імунної системи. Фактори захисту присутні в секретах, що містять ПАР та інші білки, такі як фібронектин, комплемент та імуноглобуліни, що вистилають легеневий епітелій.

Мікроорганізми можуть інфікувати нижні дихальні шляхи чотирма шляхами:
- аспірацією вмісту ротоглотки;
- поширення інфекції з інших забруднених місць;
- вдихання інфекційних аерозолів;
- гематогенне поширення інфекції в позалегеневі зони.

Найпоширеніша бактеріальна пневмонія виникає внаслідок аспірації ротоглоткової флори в нижні дихальні шляхи, відмови захисних механізмів для їх усунення, розмноження мікроорганізмів і подальшого руйнування тканин. Більшість патогенів, швидше за все, колонізують поверхні ротової порожнини або слизової оболонки глотки перед аспірацією.

Ці патогени можуть колонізуватися з екзогенного джерела або можуть виникати через надмірне зростання нормальної флори після лікування антибіотиками, наприклад. Найчастіше патогенними мікроорганізмами є Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae та Haemophilus influenzae, які можуть колонізувати ротоглотку, після чого аспіруються в нижні дихальні шляхи. Крім того, деякі види нормальної ротової флори можуть аспіруватися в нижні дихальні шляхи та викликати пневмонію.

Загальновизнані фактори ризику, які схильні до захворювання на внутрішньолікарняну пневмонію, включають наявність хронічних захворювань, таких як:
- хронічні захворювання легенів;
- застійна серцева недостатність;
- цукровий діабет;
- вік старше 70 років;
- ШВЛ або інтубація;
- історія куріння;
- попереднє лікування антибіотиками;
- імуносупресія;
- тривалі хірургічні процедури.

Пневмонія також може бути наслідком зараження анаеробними бактеріями. Зубний наліт, схоже, є логічним джерелом цих бактерій, особливо у пацієнтів із захворюваннями пародонту. У цих пацієнтів велика кількість піддесневих бактерій, особливо анаеробних видів. Існує кілька запропонованих механізмів, що пояснюють колонізацію ротоглотки у сприйнятливих пацієнтів. По-перше, пацієнти з ослабленим імунітетом, такі як діабетики та алкоголіки, мають вищий ризик колонізації такими видами. Ці пацієнти також мають більш високий ризик аспірації захворювань пародонту. Таким чином, бактеріальний наліт цих суб'єктів може стати резервуаром інфекції для дистальних відділів дихальних шляхів.

По-друге, погана гігієна порожнини рота може призвести до зміни рівня бактеріального нальоту та рівня протеолітичних ферментів. Ці протеолітичні ферменти можуть змінювати характеристики поверхні слизової, що призводить до збільшення колонізації патогенними бактеріями. Погана гігієна порожнини рота та аспіраційна пневмонія були виявлені у пацієнтів літнього віку.

3. Низька вага при народженні
Вагітність може вплинути на здоров’я ясен. Гормональні зміни під час вагітності схильні до виникнення та підтримання запалення, що призводить до гінгівіту вагітності. Цей тип гінгівіту також може протікати без змін у бактеріальному нальоті. Оральні контрацептиви також можуть спричинити зміни в стані здоров’я ясен. Деякі люди, які використовують протизаплідні таблетки, мають високий рівень запалення ясен, але низький рівень бактеріального нальоту. Протизаплідні таблетки можуть спричинити такі зміни, як пошкодження мікросудин, проникність ясен та посилений синтез естрогену.

Оральні інфекції також збільшують ризик або сприяють низькій вазі новонароджених. Низька вага при народженні, що визначається як вага при народженні нижче 2500 грамів, є головною проблемою охорони здоров'я як у розвинутих, так і в країнах, що розвиваються. Частота передчасних пологів та низької ваги при народженні за останні десятиліття не суттєво зменшилася і залишається на рівні 10% усіх живонароджених.

Низька вага при народженні недоношених дітей є важливою причиною захворюваності та смертності. У порівнянні з новонародженими з нормальною вагою, ті, хто має недостатню вагу, мають вищий ризик смерті в неонатальному періоді, а ті, хто виживає, можуть мати розлади нервового розвитку, проблеми з диханням та вроджені вади. У них також можуть частіші порушення поведінки в дошкільних установах, а також можуть бути гіперкінетичні розлади та розлад уваги.

Фактори ризику недоношеності з низькою вагою при народженні включають:
- вік матері занадто старий (> 34 роки) або занадто молодий (