Системний червоний вовчак і вагітність

Системний червоний вовчак є найпоширенішим аутоімунним захворюванням після синдрому Шегрена, з поширеністю в загальній популяції 20-150 випадків/100. 000 жителів (США). (1) У Румунії понад 9000 пацієнтів. (2)

Характерним є наявність численних антитіл, спрямованих проти конкретних молекул в ядрі, та наявність клітинно-опосередкованого аутоімунітету. Етіологія захворювання, безумовно, невідома, оскільки її виникнення інкримінується генетична сприйнятливість поруч з a тригер (наркотики, УФ-випромінювання, куріння, гормональні фактори тощо).

Системний червоний вовчак в основному вражає жінок із співвідношенням статей 8-9/1 F: B. (3)

Асоціація вагітності з вовчаком - рідкісна ситуація. Вагітність може призвести до епізодів загострення захворювання, перевантаження органів і систем, вже уражених вовчаком. Вплив є взаємним, СЧВ може спричинити ускладнення вагітності, тому необхідний мультидисциплінарний підхід, акушер, який співпрацює з терапевтом, дерматологом та неонатологом.

Причини та фактори ризику

Генетична сприйнятливість є першою, кого звинувачують у цьому аутоімунному захворюванні. Монозиготні близнюки мають конкордантність 40%, а двояйцеві близнюки 4%. (3) Існує також сукупність сімей: 5% родичів хворих на вовчак хворіють на захворювання, а 10% отримують інше аутоімунне захворювання.

Особи HLA-DR2 та HLA-DR3 мають підвищений ризик розвитку захворювання, як і ті, у кого гомозиготний дефіцит компонентів сироваткового комплементу (C1q, C1r/s, C2, C4) або рецептора C3b.

Гормональні фактори представляють реальний інтерес, враховуючи переважання жінок. Надлишок естрогену впливає на імунну систему, сприяючи проліферації В-лімфоцитів та виробленню антитіл і пригнічує супресорні Т-лімфоцити, хелперні Т-лімфоцити 1 та продукцію IL-2 (інтерлейкін 2). Системний червоний вовчак - це захворювання з переважанням імунної відповіді Th2, тому хвороба не покращується вагітністю, на відміну від захворювань з переважанням імунної відповіді типу Th1 (псоріаз, вітіліго, ревматоїдний артрит та ін.), Які можуть покращитися під час вагітність. (4)

тригер-ul при системному червоному вовчаку може бути представлений фактором навколишнього середовища. Недавні дослідження показали, що вплив УФ-випромінювання, особливо випромінювання типу В, є фактором ризику у жінок з генетичною схильністю. Іншими етіологічними факторами, зазначеними в літературі, є: куріння, вірус Ебштейна Барра, косметика, силіконові імплантати тощо. (5)

Ознаки та симптоми

Клінічна картина системного червоного вовчака демонструє велику варіабельність, з різними проявами від одного пацієнта до іншого і навіть у одного і того ж пацієнта, від однієї стадії до іншої. Ознаки та симптоми є складними, а клінічна картина представляє суму проявів на рівні різних органів або систем.

Діагностичний

Сумісний Критерії ARA (Американська асоціація ревматологів) з 1997 року необхідна одночасна/послідовна наявність 4 з 11 критеріїв:

1. Маларний висип (характерний "метеликовий" висип, який поважає назогенську траншею)
2. Вовчанка дискоїдна (плями, еритематозні бляшки, покриті лусочками, що залишають атрофічні рубці)
3. Фоточутливість
4. Виразки в ротовій порожнині (безболісні)
5. Артрит (неерозивний, симетричний, вражає більше двох периферичних суглобів)
6. Серозит (плеврит, перикардит)
7. Гематологічні пошкодження: аутоімунна гемолітична анемія, лейкопенія (500 мг/добу), клітинні циліндри
9. Загальна АНА (антинуклеарні антитіла)
10. Імунологічні відхилення (антитіла до ДНК-антитіл, анти-Sm антитіла, вовчаковий антикоагулянт або помилково позитивний тест на люєс, щонайменше 6 місяців, підтверджений флуоресценцією)
11. Неврологічні порушення (судоми або психози) (6)

Критерії 2012 року є більш повними, для діагностики потрібні ще 4 критерії, але відбулися деякі зміни: дискоїдна вовчак та малярійний висип замінені гострим або хронічним вовчаком шкіри, вважаються діагностичними критеріями та виразками носа, додано алопеція, зниження сироваткового комплементу, безпосередньо позитивний тест Кумбса, навіть якщо гемолітична анемія відсутня; також розглядаються рівні антитіл до бета2-GP1, а до неврологічних порушень додаються пошкодження спинного та периферичного мозку.

Вплив вагітності на системний червоний вовчак

Прояви нормальної вагітності іноді буває важко відрізнити від проявів системного червоного вовчака, тому дуже важливо знати адаптаційні зміни організму матері (збільшення обсягу плазми та частоти серцевих скорочень, баланс натрію позитивний, зниження системного судинного опору, зниження артеріального тиску артеріальний тиск у середньому становить 10 мм рт.ст., швидкість клубочкової фільтрації зростає, а протеїнурія збільшується зі 150 мг/добу до 184 мг/добу).

Вагітність у пацієнтки із системним червоним вовчаком може погіршити клінічну картину, особливо в перші 20 тижнів. Загострення хвороби можуть виникати в будь-якому триместрі, але також і в післяпологовому періоді. Діагностика епізодів загострення надзвичайно важка. Якщо у вагітної жінки є нещодавно діагностована або загострена висипка, лімфаденопатія, артрит, підвищений титр антитіл до ДНК-антитіл, це однозначно епізод загострення вовчака. Пацієнти з протеїнурією, клінічними ознаками, характерними для активного вовчака, підвищенням рівня антитіл до ДНК-антитіл, низьким вмістом комплементу сироватки крові та циліндрів крові в сечі, всі ці зміни спрямовують діагноз на вовчаковий нефрит.

Вплив системної червоної вовчака на вагітність

Системний червоний вовчак впливає на перебіг вагітності, викликаючи ускладнення матері та плода. Недавні дослідження показують, що у кожної четвертої вагітної жінки з вовчаком розвивається прееклампсія, з більшим ризиком хронічної гіпертензії або позитивного вовчакового нефриту в анамнезі. (7)

Частота переривання вагітності коливається від 20% до 50% (частіше у пацієнтів з активними захворюваннями та вовчаковим нефритом). (8) Вагітні жінки з активними захворюваннями мають вищий ризик передчасних пологів, а рівень смертності у тих, хто хворіє на вовчак, у 20 разів вищий, ніж у жінок без системного червоного вовчака. (9)

Щодо плід, це може постраждати, якщо у матері підвищений рівень антитіл Ro/SSA або анти La/SSB, а антитіла IgG перетинають плаценту. Вовчак новонароджених проявляється висипом, розташованим періорбітально, на руках, обличчі, волосистій частині голови, тромбоцитопенією, гепатитом, гемолітичною анемією, всі вони є тимчасовими, крім атріовентрикулярної блокади. (10)

Інший наслідки для плода це: недоношеність, обмеження внутрішньоутробного розвитку, смерть плода. Основними механізмами дистресу плода є безпосередній вплив материнських антитіл, пошкодження плаценти через судинний механізм та негативний ефект ліків, що вводяться вагітній жінці.

Пренатальні рекомендації

Пацієнтам з вовчаковим нефритом рекомендується відкласти зачаття, поки захворювання не стане неактивним мінімум на 6 місяців. (11)

Ситуації, при яких вагітність протипоказана: важка легенева гіпертензія (легеневий артеріальний систолічний тиск> 50 мм рт. ст.), важка рестриктивна хвороба легень (вимушена життєва ємність 2,8 мг/дл), важка серцева недостатність, попередня гестоз, синдром HELLP, незважаючи на терапію. Вагітність слід відкласти, якщо за останні 6 місяців були епізоди загострення вовчака або пацієнтка перенесла інсульт за останні 6 місяців. (12)

Якщо протипоказань немає, пацієнту буде корисно допологове консультування (оцінка функцій основних органів та систем, оцінка активності вовчакової хвороби: якщо воно активне, заборонятиметься зачаття на мить, якщо воно стабільне, процес продовжується, визначення профілю антитіл антифосфоліпідні або анти-Ro антитіла, що встановлюють відповідну схему лікування під час вагітності).

Моніторинг та ведення вагітності при системному червоному вовчаку

Моніторинг активності захворювання здійснюється за допомогою Анкета SLEDAI (Індекс системної вовчакової хвороби еритематозу). Зміни, що відбулися за останні 10 днів, оцінюються, максимальний бал - 105.

Рекомендована частота	Моніторингові тести
Перший візит	Гемолейкограма, лейкоцитарна формула Сечовий осад Кліренс креатиніну Антифосфоліпідні антитіла Анти-Ro та анти-La антитіла Анти-dc антитіла до ДНК Комплемент сироватки (С3, С4 і СН50)
Щомісяця	Кількість тромбоцитів
Щоквартально	Кліренс креатиніну Цілодобовий білок сечі (якщо аномалія сечі ненормальна) Комплемент сироватки та антитіла до ДНК ДНК
Щотижня (останній триместр, вагітна антифосфоліпідними антитілами)	Антенатальний моніторинг частоти серцевих скорочень плода (нестресовий тест та/або біофізичний профіль)
18-25 тижнів гестації (матері з анти-Ro або анти-La антитілами)	Кардіотокографія плода

Вагітним жінкам із підвищеним рівнем сироваткових рівнів анти-Ro та анти-La антитіл, а також тим, хто попередньо народжував плоди з неонатальною вовчакою, необхідний суворий моніторинг стану серця плоду, особливо на 18-25 тижні вагітності, що вважається вразливим періодом. . (12) Для породіллі з антитілами до кардіоліпіну або антикоагулянтом вовчака повторне тестування на ці антитіла не є необхідним, їх зменшення не впливає на прогноз вагітності.

Щоквартально повторювати дозування антитіл необхідно, оскільки загальний прогноз визначається найвищим значенням, яке спостерігається під час вагітності. Вагітним жінкам із позитивними антифосфоліпідними антитілами з попередньою втратою плоду в анамнезі слід лікувати низькими дозами аспірину або нефракціонованим гепарином із низькою молекулярною масою.

Лікування системного червоного вовчака під час вагітності

Лікування вагітної жінки з вовчаком повинно керуватися рекомендаціями FDA (Food and Drug Administration). Ліки поділяються на кілька класів, залежно від того, наскільки вони впливають на вагітність та продукт зачаття.

Клас А без ризику для плода, оскільки клас В дослідження на тваринах не вказували на будь-який ризик, але контрольованих досліджень на людях немає; до цього класу належать: кортикостероїди, метилдопа, блокатори кальцію, інгібітори протонних блоків, крім омепразолу (належить до класу С). Для клас С немає адекватних досліджень на людях чи тваринах, які могли б показати наявність ризиків; до цього класу належать: НПЗЗ, гідроксихлорохін, циклоспорин, мікофенолат, гепарин, гідралазин, діуретичні бета-блокатори, трициклічні антидепресанти, селективні інгібітори серотонінових рецепторів. Для клас D ризики для плода існують, але користь перевищує ризик, до цього класу належить лише Азатіоприн. до клас X ризики перевищують користь: метотрексат, лефлуномід, циклофосфамід, IEC (інгібітори конверсійних ферментів), протисудомні засоби.

Лікування гідроксихлорохіном слід продовжувати у всіх вагітних із системним червоним вовчаком. Для азатіоприну доза обмежена 2 мг/кгс/добу. Прийом метротрексату та лефлуноміду слід припинити у обох партнерів принаймні за 3 місяці до зачаття.

Рекомендується припинення вагітності, якщо вовчак знову активується і життя пацієнтки загрожує. Післяабортний період схожий на післяпологовий, оскільки можна реабілітувати хворобу.

Системний червоний вовчак - СЧВ
Гестаційний діабет
Мимовільний аборт
Позаматкова вагітність - позаматкова
прееклампсія
Затяжна вагітність хронологічно
Жовтяниця і вагітність
Хвороби серця і вагітність
Анемія при вагітності
Сифіліс і вагітність
Дієта при вагітності
Вага під час вагітності

У жінок менструація відбувається до менопаузи, коли їх яєчники перестають виділяти яйцеклітини і, d.

У цьому розділі ми поетапно представимо еволюцію завдання. У середньому вагітність триває 9 місяців, тобто 2.

Чи це вагітність із нормальним шляхом, чи еволюція вагітності має ускладнення, з’ясуйте, які саме .