Системний червоний вовчак (СЧВ) Ревматологія Посібник із захворювань

Системний червоний вовчак є аутоімунним станом? поліорган? з численними імунологічними та клінічними проявами.

Прояви вовчака мінливі, хвороба розвивається із загостреннями та ремісіями. СЧВ характеризується наявністю аутоантитіл проти ядерних та цитоплазматичних антигенів.

Вовчак може виникати в будь-якому віці, з максимальною частотою захворювання від 15 до 45 років. Поширеність становить 15-50: 100000/рік, незалежно від раси. СЧВ частіше зустрічається у жінок, співвідношення жінок/чоловіків становить 5-10/1, що стосується фертильного періоду життя жінки. Ризик вовчака у чоловіків подібний до ризику вовчака у жінок в препубертатному або постменопаузальному періоді. СЧВ частіше зустрічається у чоловіків із синдромом Клайнфельтера, що підтверджує гіпотезу про причетність гормонів естрогену до початку захворювання.

Точна етіологія системного червоного вовчака невідома, і підозрюється кілька факторів, що беруть участь у появі захворювання.

Як і інші аутоімунні захворювання, СЧВ має сімейну агрегацію, з більшою частотою у родичів першого ступеня пацієнтів. СЧВ зустрічається відповідно до 25-50% у монозиготних близнюків, у дизигот - лише 5%. У деяких сім'ях вовчак може виникати в поєднанні з іншими аутоімунними захворюваннями, такими як гемолітична анемія, тиреоїдит, ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура. Незважаючи на спадковий компонент, більшість випадків СЧВ виникають епізодично. Також спостерігалося збільшення частоти деяких генетичних маркерів у вовчаку: HLA-A1, B8, DR, DQ. Наявність HLA-DR2 асоціюється з перебільшеною імунною реакцією на ядерні антигени, тоді як HLA-DR3 викликає генералізовану імунну гіперактивність.

Нещодавно дослідники показали наявність дефіциту ферменту, дефектний фермент бере участь в апоптозі. Фермент, ДНКаза 1, зазвичай видаляє залишки ДНК, перетворюючи їх на дрібні фрагменти. Дослідники блокували ДНКазу 1 у мишей. Вони з'явилися здоровими при народженні, але через 6-8 місяців у більшості мишей з дефіцитом ферментів спостерігався ВКВ.

Перевага захворювання у фертильної жіночої популяції передбачає причетність естрогену до появи вовчака. Естроген після менопаузи подвоює ризик вовчака. Пероральне контрацептивне лікування та вагітність посилюють ВКВ. Високий рівень естрогену та низький рівень андрогену збільшують ризик захворювання. Гормони естрогену зменшують кількість CD8 + Т-лімфоцитів, зменшують здатність макрофагів очищати імунні комплекси та збільшують вироблення анти-ДНК антитіл.

Невідомо, чи відповідає за активацію поліклональних В-лімфоцитів у вовчаку, чи задіяна відповідь на певні антигени. Кількість цитотоксичних та супресивних Т-лімфоцитів (які зазвичай пригнічують імунну відповідь) низька. Активація поліклональних цитотоксичних Т-клітин є недостатньою, а кількість CD4 + Th-лімфоцитів збільшена. У тваринних моделей спостерігалася відсутність імунної толерантності. При вовчаку можуть також брати участь генетичні дефіцити факторів комплементу (C1q, C2 і C4) та дефіцит печінкового ацетилювання лікарських засобів (повільних ацетиляторів).

Грудне вигодовування пов'язане зі зниженням ризику розвитку ВКВ.
У хворих на СЧВ високий титр антитіл проти вірусів Епштейна-Барра, кору, краснухи, парагрипу. Трипаносомоз та мікобактеріальні інфекції можуть викликати появу анти-ДНК-антитіл або навіть вовчакоподібні прояви. Реактивація вовчака може відбутися після бактеріальної інфекції.
УФ-промені збільшують вироблення IL-1 з кератиноцитів зі стимуляцією LT і LB та появою анти-ДНК антитіл
Вплив кремнієвого пилу, ртуті чи пестицидів та куріння збільшують ризик СЧВ
Ліки можуть викликати вовчак (гідралазин, прокаїнамід, ізоніазид) або посилити захворювання (солі золота, гормональні контрацептиви)

СЧВ - це багатофакторний стан, який включає генетичні, екологічні та гормональні фактори. Є чіткі докази поганого кліренсу клітин при апоптозі як ядрі патогенного механізму вовчака. Дефект кліренсу апоптотичних клітин викликає вторинний некроз із вивільненням внутрішньоклітинного вмісту та медіаторів запалення. Патогенні аутоантитіла є основною причиною пошкодження тканин у пацієнтів з вовчаком через багатосистемне мікросудинне запалення, яке вони виробляють. Виробництво цих антитіл збільшується за рахунок складних механізмів, за допомогою яких діє імунна система. Імунні комплекси утворюються в мікроциркуляції, що призводить до активації комплементу та запальних явищ. Крім того, комплекси антиген-антитіло також зберігаються в базальних мембранах шкіри та нирок.

Найкраще характеризуються патофізіологічними механізмами на нирковому рівні, які полягають у зростанні мезангіальних клітин та мезангіального матриксу, наявності запалення та проліферації клітин, змінах базальної мембрани та зберіганні імунних комплексів. Ці відкладення складаються з IgM, IgG та IgA та фракцій комплементу. Під час електронної мікроскопії можна візуалізувати відкладення в мезангії та субендотеліальній та субепітеліальній частинах базальної мембрани клубочка. Вовчаковий нефрит має помітну варіабельність від одного пацієнта до іншого за ступенем тяжкості та характеру.

Ураження шкіри при СЧВ свідчать про наявність запалення та дегенерації дермо-епідермального з’єднання, причому базальний або зародковий шар є першою метою пошкодження. Електронний мікроскоп показує смуговий малюнок гранульованих відкладень IgG та комплементу.

На рівні центральної нервової системи типові зміни пошкодження вовчака представлені кортикальними мікроінфарктами та дегенеративною або проліферативною васкулопатією.

На рівні серця спостерігаються вогнища неспецифічного запалення в перикарді, міокарді та ендокарді, навіть за відсутності клінічних проявів. Бородавчастий ендокардит Лібмана-Сакса є класичною патологічною зміною СЧВ і складається з небактеріальної тромботичної рослинності з кращим розташуванням на мітральному клапані. Ця рослинність являє собою скупчення імунних комплексів, запальних клітин, фібрину та некротичного матеріалу.

Оклюзійна васкулопатія з артеріальними та венозними тромбозами часто спостерігається при СЧВ. Хоча коагуляція може бути наслідком запалення, аутоантитіла можуть спричинити тромботичні події. Ці антитіла специфічні: антифосфоліпідні антитіла, антикардіоліпінові антитіла або вовчак антикоагулянт. Судинні аномалії при СЧВ також можуть бути пов'язані з посиленням адгезії ендотеліальних клітин за механізмом, аналогічним реакції Шварцмана, що продукується грамнегативними бактеріями. У пацієнтів, особливо жінок з вовчаком, без факторів ризику серцевих захворювань часто розвивається прискорений атеросклероз і підвищений ризик інсульту та інфаркту міокарда. Поки невідомо, чи є ці ураження результатом порушень метаболізму кортикостероїдів, гіпертонії або судинних змін, спричинених хронічним запаленням. Подібним чином, остеонекроз та нейродегенерація у пацієнтів із хронічними захворюваннями можуть бути наслідком васкулопатій, побічних ефектів від наркотиків або стійких імунологічних пошкоджень.

Патогенез інших вовчаків недостатньо вивчений, хоча зберігання імунних комплексів у певних тканинах вважалося одним із ключових механізмів. Часта асоціація зниженого комплементу та ознак васкуліту з активним захворюванням свідчить про те, що пусковим механізмом загострення органічного ураження є імунні комплекси. Ці пояснення не виключають можливості того, що пошкодження тканин може бути наслідком опосередкованої клітинами цитотоксичності або прямого прикріплення антитіл до тканин-мішеней.

Специфічні антинуклеарні антитіла

Тільки при СЧВ - показник вовчакової хвороби та активності нефриту