Сліди дитячої сечокам’яної хвороби в педіатрії
О. Боєр
Дерево діагностики - Коментарі
(1) Литогенез - це багатофакторний процес, який включає внутрішні особливості людини (анатомія, метаболізм) та фактори навколишнього середовища (гідратація, дієта, інфекції, токсини). Обставини виявлення можуть бути: інфекція сечовивідних шляхів, усунення каменю, біль у животі, ниркова коліка (рідко), мікро- або макроскопічна гематурія (червона кров) або випадкова. Схильний фактор виявляється у 50-90% випадків дитячого літіазу: спадкові моно- або мультигенні метаболічні порушення (33-60%) та вади розвитку сечового дерева (15-35%). Генетичні та екологічні причини часто переплітаються, і часто зустрічається кілька факторів, що схильні до однієї дитини. Захворюваність літіазом зростає у дітей в промислово розвинутих країнах, ймовірно, через зміну харчових звичок (дієти, багаті тваринами на білки та натрій, бідні водою) та ширше використання антибіотиків.
(2) Під час інфекцій сечовивідних шляхів, спричинених бактеріями уреази (протей, клебсієла, псевдомонада та стафілокок), підлуговування сечі призводить до утворення струвіту та карбапатиту та до кристалізації різних компонентів. Неуреазичні інфекції можуть ускладнювати і виявляти наявність каменю, і 20-60% випадків пов'язані зі схильним метаболічним фактором. Таким чином, виявлення інфекції (або урологічної вади розвитку) не повинно затримувати повне дослідження метаболізму.
(3) Мальформативні уропатії (синдром пієло-сечовідного з'єднання, мега-сечоводи, міхурово-сечовідний рефлюкс) сприяють утворенню каменів через застій сечі та підвищений ризик зараження. Однак ці вади розвитку самі по собі не є літогенними і пов'язані з порушенням метаболізму в 70-80% випадків дитячого літіазу.
(4) У дітей основним метаболічним фактором, схильним до літіазу, є гіперкальціурія (
50%). Первинна ідіопатична гіперкальціурія є основною причиною. Це може бути ниркового та/або абсорбційного походження. Це багатофакторна патологія, що включає генетичну сприйнятливість (сімейний ATCD у 50%) та фактори навколишнього середовища. Рідкісні моногенні причини гіперкальціурії включають дистальний канальцевий ацидоз, синдром Барттера, хворобу Дента, активізуючі мутації кальцієчутливих рецепторів, тирозинемію та хворобу Вільсона, а також первинний гіперпаратиреоз при неоплазіях. Множинні ендокрини. Мутації гена NPT2a збільшують всмоктування кальцію з кишечника. Тривала іммобілізація, тривале парентеральне харчування, отруєння вітаміном D, надмірне споживання солі, петльові діуретики та кортикостероїди сприяють гіперкальціурії (особливо у недоношених дітей). Норми кальціурії/креатинінурії (таблиця 1).
(5) Гіпероксалурія також є значним фактором ризику розвитку дитячого літіазу (2-20%). Первинна гіпероксалурія (оксалоз) - рідкісне аутосомно-рецесивне захворювання метаболізму гліоксилатів з великим ризиком нефрокальцинозу, ниркової недостатності та тезауризмозу. Помірна гіпероксалурія часто зустрічається у поєднанні з гіперкальціурією при ідіопатичному літіазі у дітей. Вторинна гіпероксалурія може спостерігатися у дітей, особливо у випадках резекції кишечника, тривалого парентерального харчування, хвороби Крона або мальабсорбції жиру (муковісцидоз, целіакія та ін.).
(6) Цистинурія (2-10% випадків) - це аутосомно-рецесивна патологія, що характеризується відсутністю проксимальної канальцевої реабсорбції двоосновних амінокислот. Подумайте про це в умовах повторного літіазу у дітей.
(7) Гіперурікурія виявляється у 2-8% дітей з літіазом. Ідіопатична гіперурікурія часто буває сімейною, безсимптомною та пов’язаною з гіперкальціурією. Камені сечової кислоти рідко зустрічаються у дітей. Коли вони трапляються, вони, як правило, зумовлені гіперурикемією, як це спостерігається при синдромах лізису пухлини, повним (синдром Леша-Найхана) або частковим дефіцитом активності ферменту гіпоксантину фосфорибозилтрансферази. Рідкішими причинами літіазу є дефіцит ксантинурії та аденін фосфорибозилтрансферази, що відповідають за ксантинові камені, та 2,8 дигідроксиаденин відповідно.
Таблиця I. Співвідношення кальцію/креатиніну ммоль/ммоль (мг/мг).
(8) Деякі ліки та токсини сприяють утворенню каменів, осаджуючись безпосередньо у вигляді кристалів у сечовивідних шляхах, такі як цефтріаксон, індинавір, сульфадіазин, топіронат або гелопектоз. У Китаї фальсифікація дитячих сумішей меламіном призвела в 2008 році до десятків тисяч випадків сечових каменів у немовлят.
(9) У 10-50% випадків причини не виявляється. Літіазу може сприяти дисбаланс їжі та відсутність зволоження. У країнах, що розвиваються, дефіцит білків тваринного походження та надлишок злакових культур, пов’язаний з гострою або хронічною діареєю, спричинять „ендемічний” літіаз, як правило, сечовий міхур.
(10) І навпаки, надмірне споживання м’яса, солі або «кетогенної» дієти, призначеної для деяких неврологічних захворювань у дітей (з великим вмістом білка та жиру, з низьким вмістом вуглеводів), сприяє розвитку кальцієвого літіазу верхнього апарату.
(11) Лікувальне лікування полягає у униканні утворення нових каменів шляхом розрідження сечі (рясні напої,> 1,5 л/м2, розподілених по ніктимеру), корекції можливої гіпоцитратурії (літогенної), уникнення надлишку споживання білка та натрію та за конкретними заходами: лужнення сечі (цитрат калію або бікарбонат) ± вітамін В6 у разі оксалозу; підлуговування сечі, D-пеніциламіну або Акадіона при цистинурії; підлуговування сечі та дієта з низьким вмістом пуринів при ксантинурії; лужнення сечі та алопуринолу при гіперурикемії. У разі гіперкальціурії, добавки калію ± цитрат ± гідрохлоротіазид (0,5-1 мг/кг) (під контролем іонограми), відсутність обмеження кальцію, добавки вітаміну D протипоказані, крім випадків доведеного дефіциту. Нарешті, дітям із ризиком літіазу слід рекомендувати профілактичне лікування з рясною гідратацією.
Інтересні посилання
Клінічні випробування в якості співдослідника, головного дослідника, дослідника (Рош); Конференції: запрошення як аудитор (Alexion, Pfizer).