SNFMI набув гемофілії
Автор професора Ерве Левеск, кафедра внутрішніх хвороб, CHU Руан, Руан (травень 2014 р.)
Що таке набута гемофілія ?
Набута гемофілія - рідкісне неспадкове геморагічне захворювання, спричинене наявністю антитіл (аутоантитіл) проти фактора згортання крові (фактор VIII), які знижують свою коагуляційну активність до часто дуже низького рівня. Антитіло - це складний білок, що використовується імунною системою для виявлення та нейтралізації агентів, визнаних як патогени певним чином (мікроби, віруси тощо). Коли визнаний агент є однією зі складових його власного організму, ми говоримо про аутоантитіла.
Скільки людей це має і на кого це може вплинути ?
Щорічна захворюваність на набуту гемофілію (кількість нових випадків на рік) точно не відома, але, за підрахунками, це один випадок на 1-4 мільйони людей, що зростає з віком від 2 до 65 років до більш ніж 15 випадків на мільйон жителів через 85 років.
На відміну від спадкової гемофілії, яка вражає лише хлопчиків і часто виражається в ранньому дитинстві, набута гемофілія найчастіше виникає у людей похилого віку і вражає як жінок, так і чоловіків.
Чому це обумовлено ?
Етіологія цього захворювання незрозуміла. Половина часу набута гемофілія вважається ідіопатичною, тобто ізольованою, без пов'язаних з нею основних станів. Іноді це може супроводжувати системне захворювання (перш за все ревматоїдний артрит) або аутоімунне захворювання (зокрема, червоний вовчак). Менш ніж у 10% випадків це відбувається після пологів (тобто протягом 6 місяців після пологів). У деяких пацієнтів може бути підозра на наркотичне або інфекційне походження.
Це заразно ?
Набута гемофілія не заразна, але іноді виникає після неспецифічної стимуляції антигеном (інфекційні агенти, препарати, хірургічне втручання).
Чи можна зв’язатися з моїми дітьми? ?
На відміну від конституціональної гемофілії, рецесивно успадковане захворювання, пов’язане з Х-хромосомою (дівчата можуть передавати хворобу, не хворіючи, уражаються лише хлопчики), набута гемофілія не є спадковою, і дітей ніколи не досягають. Однак у рідкісних випадках, коли хвороба виражається під час вагітності, аутоантитіла, спрямовані проти фактора VIII, можуть виявлятися протягом декількох тижнів у крові дитини до спонтанного зникнення.
Які клінічні прояви ?
Його діагноз зазвичай ставлять перед геморагічним синдромом, який часто виникає раптово і галасливо, без уявлення про особисту чи сімейну геморагічну історію. У пацієнтів виникають спонтанні, великі синці від печива без певного фактора. Поряд із цими великими гематомами можливі більш серйозні геморагічні ускладнення, зокрема з шлунково-кишковими, сечовими та внутрішньомозковими крововиливами, але, отже, епістаксис (носова кровотеча) іноді дуже рясний.
Важливо, що клінічна експресія відрізняється від тієї, що спостерігається при вродженій гемофілії (зустрічається у хлопчиків), де геморагічний синдром в основному проявляється м’язовими крововиливами та гемартрозом.
Іноді картина м’яка з більш-менш великими спонтанними синцями. Однак ними не слід нехтувати, оскільки вони часто є першим проявом захворювання, яке в будь-який час може загрожувати стану, що загрожує життю, виникненням серйозних випадків кровотечі.
Відсутність знань та рідкість цієї патології можуть бути причиною надмірної діагностичної затримки, під час якої пацієнт може бути підданий обстеженню або хірургічним втручанням, які можуть бути причиною серйозних геморагічних ускладнень.
В останні роки створення національних або міжнародних реєстрів дозволило надати більш точні збіжні дані з точки зору епідеміології, клінічної картини, супутніх захворювань та геморагічної чи ятрогенної захворюваності та смертності та прогресу в процесі лікування.
Яка його еволюція ?
Хоча найчастіше можливі спонтанні ремісії, курс без лікування переривається послідовними більш-менш важкими геморагічними проявами, деякі з яких можуть спричинити наслідки або призвести до смерті. Однак зараз геморагічна смертність низька (менше 5%) завдяки кращому знанню про хворобу, ефективному протигеморагічному лікуванню та можливості елімінації антитіл за допомогою імунодепресантів.
Діагноз
Як ви ставите діагноз ?
Діагноз легко забезпечується біологією з аналізом тестів на згортання крові. Існує ізольоване подовження TCA, пов’язане з наявністю циркулюючого антикоагулянта, продемонстроване відсутністю корекції TCA шляхом змішування плазми пацієнта з нормальною еталонною плазмою. Коагуляційна активність фактора VIII помітно знижена, найчастіше менше 10%. Рівень та активність інших факторів згортання крові є нормальними. Тест "Bethesda" демонструє специфічність інгібітора щодо коагулюючого фактора VIII і дає можливість кількісно визначити його титр.
Які додаткові обстеження необхідні ?
Як тільки діагноз буде встановлений за допомогою простого аналізу крові, лікар шукатиме фактор, що сприяє захворюванню, або супутнє захворювання шляхом простих додаткових морфологічних або біологічних досліджень (зокрема, сканера).
Чи можемо ми запобігти його появі або виявити ?
Виникнення набутої гемофілії непередбачуване, немає відомих захворювань, які можуть збільшити ризик зараження нею, хоча в деяких випадках підозрюються певні причини наркотиків. Систематичний скринінговий захід не пропонується. Однак, оскільки біологічна підозра є легкою (подовження TCA), для лікаря важливо завжди вказувати причину ізольованого подовження TCA.
Лікування
Чи існують якісь медикаментозні методи лікування ?
Справжньою діагностичною та терапевтичною надзвичайною ситуацією виявлення набутої гемофілії вимагає первинного стаціонарного лікування в спеціалізованих умовах.
Лікування складається з двох компонентів: з одного боку, оцінки важливості ускладнень кровотечі та пропонування протикровотечі, якщо потрібно, та з іншого боку, усунення аутоантитіл. Насправді, консенсусу щодо кожної з двох частин лікування не існує через рідкість аномалії та відсутність достатньої кількості проспективних досліджень, навіть якщо рекомендації експертів пропонують терапевтичну стратегію, засновану на даних літератури.
У формах з геморагічним проявом важливе значення має керівництво лікарнею, де можна запропонувати ефективні антигеморагічні фактори (концентрати протомбінових комплексів [FEIBA TM (Baxter-Immuno, США)] та рекомбінантний фактор VII (rFVIIa, NovoSeven TM, Novo Nordisk, Данія ).
У всіх пацієнтів слід розглянути питання про імунодепресивне лікування із застосуванням кортизону, який часто поєднується з іншим імунодепресантом (найчастіше циклофосфамідом). У деяких випадках може обговорюватися використання біотерапії, цілеспрямоване лікування для інактивації або блокування субпопуляції лімфоцитів.
Чи існують інші методи лікування або заходи, які пацієнт може використовувати ?
У будь-якому випадку, пацієнту, що представляє біологічну картину гемофілії, повинні бути запропоновані профілактичні заходи: обмежити проби вен, не робити внутрішньом’язові ін’єкції та пункції, відсутність навіть простих хірургічних процедур (наприклад, видалення зубів) без профілактичного лікування; відсутність аспірину або нестероїдних протизапальних препаратів тощо.
У разі важкого геморагічного синдрому може знадобитися переливання крові.
Чого ми можемо очікувати від цих процедур ?
Метою проявів кровотечі є зупинка кровотечі протягом кількох годин у більшості пацієнтів. Однак, поки аутоантитіло зберігається, завжди можливе виникнення нових більш-менш важких геморагічних випадків.
При застосуванні кортикостероїдів та імунодепресантів зникнення антитіл з корекцією біологічної аномалії (ТСА, нормалізація рівня фактора VIII) спостерігається у більш ніж 80% випадків протягом чотирьох-6 тижнів. Як тільки біологічні відхилення будуть виправлені, імунодепресивне лікування буде швидко припинено, щоб мінімізувати побічні ефекти цих препаратів, особливо інфекційних.
Потім буде запропоновано амбулаторний моніторинг через можливі рецидиви (10% випадків).
Чи є побічні ефекти цих методів лікування ?
Якщо, крім їх вартості, толерантність до антигеморагічних методів лікування хороша, ризик таких процедур є перш за все інфекційним.
Насправді лікування кортизоном, яке проводиться протягом декількох тижнів, може мати шкідливі наслідки. Ми можемо обмежити деякі з них шляхом зміни харчових звичок (дієта з низьким вмістом солі) та споживання калію в калії. Однак можливе збільшення ваги, набряки, підвищення артеріального тиску, початок або погіршення діабету. Найбільш значним ризиком, особливо у людей похилого віку або навіть дуже старих (після 75 років), є виникнення інфекційних ускладнень, особливо коли лікування кортизоном поєднується з циклофосфамідом або біотерапією.
Часто пропонується антиінфекційна профілактика в залежності від розвитку імунних маркерів (лімфоцити CD4).
Якісний клінічний та біологічний моніторинг, пов’язаний з якомога коротшою тривалістю цих імунодепресивних методів лікування, дозволяє якомога більше обмежити цей інфекційний ризик, про який повинен бути проінформований пацієнт; цей ризик інфікування, який іноді є серйозним, залишається набагато меншим, ніж ризик ускладнення кровотечі.
Чи необхідна психологічна підтримка ?
У важких формах або у більш тендітних суб’єктів часто необхідна психологічна підтримка. Сім'я, друзі та родичі відіграють важливу роль. Лікуючий лікар, фахівець, який взяв на себе відповідальність за захворювання, повинен внести свій внесок.
Які наслідки хвороби для повсякденного життя (соціального, професійного, сімейного) ?
Ризик захворювання передусім геморагічний. Після виявлення та діагностування лікування хвороби знищить аутоантитіла у більшості пацієнтів менш ніж за три місяці. Хороші знання про геморагічні ознаки, що вимагають специфічного лікування та інтеграції у відповідну систему допомоги, дозволяють скоординувати допомогу між лікуючим лікарем та лікарняним спеціалістом. Поки аутоантитіло зберігається, пацієнт страждає гемофілією і насправді має ризик спонтанного, травматичного або ятрогенного крововиливу.
Як слідкувати за хворобою ?
Рідкісність захворювання означає, що якщо лікарі загальної практики навчаються знати його під час початкових досліджень, звернення до фахівця є важливим під час діагностики, а потім для моніторингу розвитку та толерантності лікування (ів). Темп консультацій визначається ступенем активності захворювання. Навіть за відсутності симптомів та лікування, консультації з моніторингу необхідні принаймні 4 рази на рік перший рік, а потім двічі на рік наступного року.
Які ознаки слід знати, що потребують термінової консультації? ?
Після постановки діагнозу пропонується освіта для розпізнавання клінічних ознак, які потребують термінової консультації (нові кровотечі, болі в животі, носова кровотеча, головні болі, втрата сили в нозі тощо).
Де дослідження? ?
Хоча розробка ефективних антигеморагічних методів лікування значно покращила прогноз геморагічних ускладнень, існують значні дослідження щодо оцінки нових терапевтичних стратегій, особливо у Франції в рамках національного клінічного дослідницького проекту (PHRC).
Чи існують асоціації хворих на це захворювання ?
Рідкісність захворювання та його часто транзиторний характер означають відсутність асоціації пацієнтів. Догляд оптимізований у Франції в рамках довідкових центрів та експертизи з рідкісних геморагічних захворювань. Інформація доступна на веб-сайті Orphanet (www.orphanet.fr)
Чи можемо ми скористатися 100% підтримкою ?
Набута гемофілія не фігурує як така у списку довготривалих захворювань, що спричиняють звільнення від плати за користування. Однак вартість його підтримки та її потенційна тяжкість означають, що лікар звертається до медичної страховки з проханням про допомогу, яка не входить до списку, за умови прогресуючих або відключаючих форм будь-якої важкої хвороби, що включає тривале і дороге лікування на термін більше шість місяців.