SNFMI запальні міопатії або міозит
Аркуш проф. Олів'є Бенвеністе, кафедра внутрішньої медицини та клінічної імунології, Довідковий центр нейромускулярних патологій Париж Схід, лікарня Піті-Сальпетрієр, Париж (квітень 2014 р.)
Міозит
Що таке міозит ?
На сьогоднішній день в рамках міозиту можна виділити кілька захворювань: поліміозит, дерматоміозит, некротизуючі міопатії та міозити з включеннями. Вони визначаються специфічними для них симптомами, аутоантитілами та мікроскопічними аспектами (біопсія м’язів).
Скільки людей це має і до кого можна зв’язатися ?
Це група рідкісних системних аутоімунних захворювань із прогнозованою частотою захворювання від 5 до 10 випадків на мільйон і поширеністю від 50 до 100 випадків на мільйон.
Ці різні захворювання вражають жінок або чоловіків у віці від 7 до 77 років.
Чому це обумовлено ?
Існує кілька типів міозитів, але всі вони є аутоімунними захворюваннями, які, як такі, мають спільні механізми.
Як і всі аутоімунні захворювання, міозит є наслідком нападу захисної системи організму (імунної системи) на себе: тут м’язи. Імунну систему можна порівняти із справжньою армією, завдання якої захищати свою територію (організм) від агресора (наприклад, інфекційного агента, такого як віруси чи бактерії). Під час міозиту частина солдатів (білі кров'яні клітини), що складають систему захисту, раптово починають атакувати м'язи, які помилково вважаються збудником інфекції, і тому їх потрібно ліквідувати.
Причина такого дисбалансу залишається невідомою донині як для міозиту, так і для інших аутоімунних захворювань. Хоча механізми, що беруть участь у м’язовій агресії, є більш досконалими та краще зрозумілими, пусковий механізм ще не визначений. Тут слід зазначити, що міозит не є ні спадковим, ні заразним. На додаток до цих порушень імунної системи можна спостерігати передчасне старіння м'язів, але лише у випадку інклюзійного міозиту.
Це заразно ?
Міозити, як і інші аутоімунні захворювання, абсолютно не заразні.
Чи може це бути у моїх дітей ?
Міозити - це міопатії, але абсолютно не спадкові та генетичні (як ті, що спостерігаються на телемарафоні). Тому ваші діти не мають ризику мати його.
Які клінічні прояви ?
Крім цих м’язових симптомів, міозит може супроводжуватися позам’язовими ознаками. Зокрема, саме ці інші симптоми можуть спрямувати лікаря на один діагноз, а не на інший. Під час міозиту у деяких пацієнтів можуть спостерігатися респіраторні ознаки. Це може бути кашель або незвична задишка. Ці симптоми можуть свідчити про слабкість дихальних м’язів або про пошкодження самої легені. Цей тип порушення також повинен призвести до швидкої консультації для початку або модифікації лікування.
При деяких типах міозитів (дерматоміозит) іноді можуть спостерігатися характерні висипання, які покращуватимуться при лікуванні.
Деякі пацієнти можуть також страждати від сильних болів у суглобах, особливо це стосується деяких поліміозитів.
Нарешті, деякі міозити пов’язані з іншими аутоімунними захворюваннями (порушення регуляції імунної системи), і в цьому випадку спостерігаються симптоми, характерні для цього іншого захворювання (наприклад: вовчак, склеродермія або синдром Гугеро-Шегрена).
Яка його еволюція ?
Тут ми повинні відрізняти еволюцію інклюзійного міозиту від розвитку інших міозитів (поліміозит, дерматоміозит та некротизуючі міопатії). Імунодепресивні методи лікування не впливають на інклюзійний міозит або навіть посилюють це захворювання, тому не рекомендуються. На сьогоднішній день не існує специфічного та рекомендованого лікування інклюзійного міозиту, однак нові препарати вивчаються. Однак інклюзійний міозит дуже повільно прогресує (роками) і не загрожує життю. Ця хвороба може іноді представляти фази поліпшення стану, особливо якщо фізична активність триває (фізіотерапія, програма самовправ вдома, ходьба).
Діагноз
Як ви ставите діагноз ?
Першим кроком при підозрі на міозит є підтвердження участі м’язів.
Щоб підтвердити існування м’язового захворювання, лікар огляне вас після того, як описав ваші симптоми. Під час цього обстеження він проведе тест вашої м’язової сили в кабінеті консультацій. Він попросить вас якомога довше утримувати певні позиції і буде перевіряти вашу силу м’яз за м’язом. Цей клінічний огляд буде доповнений проведенням додаткових обстежень для підтвердження м'язових захворювань.
Він попросить вас зробити аналіз крові, де буде проведено дозування м’язових ферментів (креатинкіназа: CK, раніше CPK). Лабораторія проаналізує рівень цих м’язових ферментів у крові, який, якщо він ненормально високий, може свідчити про пошкодження м’язів.
Для виявлення рентгенологічних ознак м’язових захворювань може знадобитися рентгенологічне морфологічне дослідження м’язів. Найчастіше це буде магнітно-резонансна томографія (МРТ). Вам також буде запропоновано виконати електроміограму. Цей електричний запис нервів і м’язів справді може показати відхилення, що підтверджують наявність м’язових захворювань.
Саме всі дані про симптоми, КК та ЕМГ або навіть МРТ дозволять проводити діагностику пошкодження м’язів.
Хоча ці елементи дозволяють підтвердити м’язові захворювання, вони ні в якому разі не дають змоги визначити причину, вони не можуть привести до точного діагнозу м’язового захворювання. Цю точність забезпечить біопсія м’язів.
Біопсія м’язів
Це відбувається в операційній і виконується лікарем-спеціалістом за допомогою фельдшерської бригади, яка пройшла підготовку до збирання м’язів. Її проводять у пацієнта, що знаходиться в стані неспання, під місцевою анестезією, порівнянною з такою, яку виконують стоматологи. Іспит безболісний. Місце зразка (плече, передпліччя, стегно, нога) визначається лікарем на основі симптомів, представлених пацієнтом. Після цієї ідентифікації та місцевої анестезії короткий шкірний розріз (2-3 см) дозволяє отримати доступ до м’яза, який буде видалений з поверхні. Зібрані таким чином фрагменти дрібних м’язів негайно піклуються про аналіз під мікроскопом. Шкіра закрита кількома швами. Процедура триває близько двадцяти хвилин. Це обстеження не завжди вимагає госпіталізації.
Які додаткові обстеження необхідні ?
1) Креатинкіназа
Креатинкінази (КК) - це ферменти, що містяться в м’язах, що використовуються для нормального функціонування останніх. У звичайних умовах невелика кількість виділяється в кров з м’язів. У разі руйнування м’язів хворі м’язи виділяють значну кількість CK, яке виявляється на аномально високому рівні в крові. Однак слід зазначити, що високий рівень СК не означає захворювання м’язів. Справді, простих м’язових зусиль може бути достатньо для підвищення рівня КК у крові за відсутності будь-яких м’язових захворювань. Крім того, часто рекомендується робити це дозування на відстані (5 днів) м’язових зусиль, таких як спорт або тривала ходьба.
Запис електричної активності нервів і м’язів. Це обстеження проводиться у спеціалізованому кабінеті та проводиться лікарем. Іспит займає близько 30 хвилин і безболісно. Лікар наклеює самоклеючі плями (електроди) на поверхню шкіри в різних місцях для збору електричного сигналу. Електричний сигнал може бути просто викликаний добровільним скороченням м’язів або засобом дуже слабкого і безболісного електричного розряду, спричиненого лікарем за допомогою іншого електрода.
Саме аналіз електричного запису може визначити, чи є відхилення у функціонуванні нервів або м’язів. У разі міозиту можуть спостерігатися відхилення, характерні для пошкодження м’язів.
3) МРТ м’язів
Магнітно-резонансна томографія (МРТ) - це потужний радіологічний іспит, який дозволяє спостерігати за внутрішніми органами. МРТ - це дослідження, яке, на відміну від сканера, не опромінює тіло. Це дозволяє проводити аналіз м’язів та інформацію про їх розмір, а також виявляти наявність м’язових захворювань. МРТ насправді здатний виявити напад певних м’язів, який потім з’явиться на аномально білих зображеннях.
МРТ можна зробити на плечах і руках або на тазі та ногах. Іспит для всього тіла також можна зробити відразу.
Для проведення МРТ пацієнт лежить на оглядовому столі, сам поміщений у велику трубку, відкриту біля голови та ніг. Таким чином, пацієнт залишається встановленим протягом декількох десятків хвилин залежно від аналізованих регіонів. Іспит безболісний, але шумний, оскільки машина неодноразово видає короткі гучні звуки. Щоб уникнути цих незручностей, вам передадуть гарнітуру з шумозаглушенням. Трубка вузька, якщо ви клаустрофобні, вам слід повідомити свого лікаря.
Чи можемо ми запобігти його появі або виявити ?
Лікування
- чи існує якась медикаментозна терапія ?
- що ми можемо очікувати від цих процедур ?
- чи є побічні ефекти цих методів лікування ?
Кортикостероїдна терапія
Кортикостероїди донині залишаються терапевтичним стовпом, на якому лежить все лікування міозиту (крім міозиту з включеннями). Тому вони залишаються золотим стандартом у початковому лікуванні міозиту, а також для більшості важких аутоімунних захворювань. Кортикостероїдна терапія є одним з найефективніших препаратів. У неї дуже швидке, а часом і видовищне дійство.
Кортикостероїди (преднізон) дають у високих дозах (1 мг/кг/добу) всередину під час початкового лікування. Приблизно через 4 тижні вони будуть поступово зменшуватися поетапно кожні 15 днів. Однак вони будуть зберігатися до кінця лікування (приблизно 3 роки), але у значно менших дозах. Зменшення необхідне через ризик несприятливих наслідків, що переважає при високих дозах, що стало можливим завдяки підтримуючому лікуванню.
Побічні ефекти терапії кортикостероїдами потенційно численні і переважають у високих дозах. Вони надзвичайно добре відомі лікарям і здебільшого запобіжні за допомогою профілактичних заходів. Ці профілактичні заходи дотримуються, терапія кортикостероїдами зазвичай не супроводжується побічними ефектами.
Внутрішньовенні імуноглобуліни
Внутрішньовенні імуноглобуліни, поряд із кортикостероїдами, плазмообміном та циклофосфамідом, є терапевтичним засобом для лікування захворювання, розпочатого з початку захворювання.
Імуноглобуліни вводяться по венах у лікарні щомісяця. Загалом проводиться від 3 до 6 лікування. Це лікування складається з мільйонів різних антитіл від тисяч різних здорових донорів. Це продукт, отриманий з крові, без будь-якого ризику інфекційного зараження. 1 г/кг/добу вводять протягом 2 днів, що являє собою кілька флаконів ліків, які доставляє медсестра зі швидкістю, регульованою відповідно до ваги пацієнта, так що продукт прекрасно переноситься. На відміну від інших препаратів, що застосовуються при міозиті, внутрішньовенні імуноглобуліни не збільшують ризик зараження.
Обмін плазмою
Кров складається з рідкої частини (фази), званої плазмою, яка містить антитіла. Під час міозиту існують специфічні антитіла, які можуть брати участь у м’язовій атаці. Мета плазмообміну - видалити шкідливі антитіла, які беруть участь у хворобі. На практиці такий вид лікування можливий лише в лікарнях і лише в певних центрах. Обмін плазмою здійснюється за допомогою апарату, в якому кров пацієнта циркулює від простої інфузії. Машина відокремлює рідку фазу крові від циркулюючих клітин крові. Рідка фаза (плазма) забирається машиною і збирається в мішок, який буде зруйнований. Ця плазма буде замінена подібним фармакологічним препаратом. .
Сеанс займає від 2 до 4 годин, щоб кілька разів циркулювати всю кров тіла через апарат. Для очищення поганих антитіл необхідно три-шість сеансів.
Циклофосфамід (назва молекули) - Ендоксан
Циклофосфамід - це лікування, яке проводиться шляхом інфузій у лікарні. Він призначений для важких форм захворювання, особливо якщо є значне пошкодження легенів. Це імунодепресант, який використовується як початкове лікування. Його вводять як щомісячне лікування звичайною тривалістю 6 місяців. Як і інші імунодепресанти, це підвищує ризик зараження. Його використання не сумісне з продовженням роду та вагітністю під час лікування.
Метотрексат (назва молекули) - Metoject, Imeth
Метотрексат є найбільш широко використовуваною молекулою підтримуючого лікування. Цей препарат є імунодепресантом, який контролює пошкодження м’язів. Показано, що метотрексат ефективний при міозиті. Це дозволяє зменшити терапію кортикостероїдами, зменшуючи ризик рецидиву захворювання.
Під час міозиту його найчастіше вводять підшкірно раз на тиждень. Його також можна вводити перорально, але в цьому випадку фактично ефективна кількість препарату є більш невизначеною, саме тому ми рідше використовуємо такий спосіб введення. Підшкірне введення може бути легко здійснено за межами лікарні самим пацієнтом (ін’єкція, порівнянна з ін’єкціями для лікування діабету) або домашньою медсестрою. Його використання не сумісне з продовженням роду та вагітністю під час лікування.
Ін’єкцію можна просто зробити вдома самим пацієнтом, коханою людиною або медсестрою. Ін’єкція добре переноситься. Щоб уникнути несприятливого впливу на лейкоцити, лікування вітаміном В9 (фолієвою кислотою) слід приймати (приймати всередину) один раз на тиждень, через 2 дні після ін’єкції.
Щоб не пропустити ранні побічні ефекти, слід регулярно здавати аналіз крові. Це дає можливість виявити будь-які несприятливі ефекти, які будуть мотивувати припинення лікування та дозволять повністю регресувати відхилення в аналізі крові.
Як і будь-яке підтримуюче лікування, тривалість його введення становить щонайменше 2 роки.
Азатріоприн (назва молекули) - Імурел
Азатіоприн - це пероральний таблетований препарат, який використовується протягом багатьох років для контролю деяких аутоімунних захворювань. Як і метотрексат, він показав свою ефективність при міозиті. Це дозволяє зменшити терапію кортикостероїдами, зменшуючи ризик рецидиву захворювання. Щоденне введення препарату переноситься дуже добре. Однак це виправдовує регулярні аналізи крові для виявлення потенційних побічних ефектів. Як і будь-яке підтримуюче лікування, тривалість його введення становить щонайменше 2 - 3 роки.
Ритуксимаб (назва молекули) - Мабтера
Ритуксимаб - це нове підтримуюче лікування. Доставляється шляхом інфузії в лікарняних умовах внутрішньовенним шляхом.
Це насправді антитіло, вироблене фармацевтичними компаніями, яке використовується як ліки для усунення лейкоцитів, що викликають міозит. Як і будь-яке підтримуюче лікування, воно контролює білі кров'яні клітини, що відповідають за м'язові атаки, але не шкодує тих, хто бере участь у захисних силах організму. Тому це також підвищує їхній ризик зараження. В даний час його використання призначене для певних форм міозиту, при яких звичайні підтримуючі методи лікування були недостатньо ефективними або протипоказаними. Точне показання для ритуксимабу знаходиться на стадії оцінки.
Ритуксимаб дається у вигляді інфузій протягом декількох годин і вимагає курсів кожні 6 місяців.
Чи існують інші методи лікування або заходи, які може зробити пацієнт ?
Заходи, пов'язані з терапією кортикостероїдами
Терапію кортикостероїдами слід поєднувати з дієтичними заходами, щоб запобігти можливим побічним ефектам.
Оскільки кортикостероїди відкривають апетит, потрібно бути обережним, щоб не збільшувати споживання їжі, а також правильно адаптувати їх до своїх потреб та фізичної активності: збалансоване харчування буде запорукою успіху.
Отже, їжа повинна мати низький вміст цукру (щоб уникнути підвищення рівня цукру в крові), низьку кількість жиру (для підтримання здорової ваги) та достатню кількість білка (для обмеження витрати м’язів).
Що стосується солі, то досить підійти до рекомендацій, щоб обмежити ризик гіпертонії. Для чутливих людей із затримкою води (ноги, руки) на початку лікування сіль не буде видалятися, але контролюватиметься протягом дня.
Щоб уникнути ослаблення кісток, необхідна дієта, багата кальцієм. У той же час, рівень вітаміну D (який допомагає зв’язувати кальцій з кістками) контролюватиме ваш лікар і при необхідності вам призначить вітамінну добавку.
Щоб уникнути збільшення серцево-судинного ризику буде проводитись регулярний моніторинг факторів ризику (тютюн, кров'яний тиск, рівень цукру та холестерину), а також рекомендується регулярні фізичні навантаження, такі як ходьба (більше 30 хвилин).
На додаток до лікування всіх міозитів рекомендуються фізіотерапія та фізичні вправи
Чи необхідна психологічна підтримка ?
Так, можна організувати спостереження з психологом.
Як слідкувати за хворобою ?
Необхідно спостерігатись у спеціалізованому центрі, довідковому центрі або компетенції аутоімунних або нервово-м’язових захворювань.
Які ознаки слід знати, що потребують термінової консультації? ?
Ковтання може бути ускладнене пошкодженням м’язів горла. Цей тип нападу є ознакою серйозності, яка повинна призвести до екстреної консультації через ризик аспірації.