Соматичне лікування та ускладнення нервової анорексії у підлітків - Огляд
резюме
Вступ
Критерії, що визначають нервову анорексію, були змінені в DSM-V у 2015 році, включаючи критерій аменореї. 1
Поточні критерії такі:
енергетичні обмеження, що призводять до ваги, меншої за нормальну для статі, віку та зросту.
Інтенсивний страх набрати вагу або схуднути.
Змінене сприйняття ваги та тіла із впливом на самооцінку та заперечення тяжкості поточної худорби.
Існує два типи нервової анорексії: чисто обмежувальний тип і засіб для заспокоєння із запоями та блювотою чи очищенням.
Для простоти в цій статті ми будемо використовувати жіноче, пам’ятаючи, що хлопчики теж піддаються ризику.
Поширеність анорексії в країнах з високим рівнем доходу становить 0,5-1%. 2 Тому ці критерії слід активно шукати у будь-якого пацієнта, який постійно втрачає вагу або має вагу нижче очікуваної. Вони також повинні бути присутніми у дівчинки-підлітка, яка консультується з приводу аменореї.
У більшості випадків раннє виявлення, первинне лікування та регулярне соматичне спостереження можуть проводитись у практиці первинної медичної допомоги. У складних ситуаціях, коли втрата ваги триває, вказується звернення до центру експертних досліджень, але спільний моніторинг спеціаліста/лікаря первинної ланки цілком можливий. У цій статті ми описуємо останні рекомендації щодо соматичного лікування, а також медичні ускладнення нервової анорексії, які спричиняють 50% смертей у цих пацієнтів. 3
Параметри, яких слід дотримуватися
ІМТ та життєві параметри
Очевидно, що вага - це перший параметр, який слід дотримуватися. Швидка втрата ваги понад 2 кг на тиждень є, наприклад, критерієм госпіталізації (див. Нижче). Але особливо важливим є ІМТ. Він повинен бути точно розрахований, саме тому пацієнт повинен регулярно вимірювати (особливо молодих підлітків).
В останніх рекомендаціях Товариства охорони здоров’я підлітків (SAHM) 4 пропонується використовувати розрахунок% медіани ІМТ для дівчат-підлітків, оскільки це дозволяє порівнювати пацієнта із середнім показником населення її віку.
На кривій ІМТ ВООЗ знайдіть 50 процентилів за віком (ІМТ р50), повідомте ІМТ пацієнта на кривій, потім обчисліть відсоток середнього ІМТ пацієнта:% медіана ІМТ = ІМТ пацієнта/ІМТ р50 х 100 (таблиця 1).
Класифікація ступеня недоїдання у дівчат-підлітків та молодих людей з порушеннями харчування
(Витяг із посилання 4 та адаптований французькою мовою.)
Корисно побудувати криві зростання і ваги, якщо це можливо від народження, та криву ІМТ, щоб оцінити тривалість розладів та знати процентиль, протягом якого підліток еволюціонував до початку прийому їжі розлад. Це дає можливість краще оцінити цільову вагу, яку потрібно досягти для зцілення.
При кожному відвідуванні також слід перевіряти такі життєво важливі параметри, як артеріальний тиск, частота серцевих скорочень та частоти дихання, а також температура. Брадикардія, порушення серцебиття або навіть гіпотонія, ортостатична чи ні, є попереджувальними ознаками, які слід враховувати в критеріях госпіталізації.
MUAC, який вимірюється на середній відстані від лінії між акроміоном та олекраноном, дозволяє контролювати харчування, оскільки на нього мало впливає стан гідратації.
Параклінічні обстеження
У фазі схуднення біологічний баланс дуже часто є нормальним, більшість виснажень є внутрішньоклітинними. Загалом пропонується первинна оцінка з подальшим регулярним контролем рівня калію в сироватці крові у хворих, які блюють. З іншого боку, регулярні та ретельні біологічні оцінки важливі на етапі відновлення харчування (див. Пункт про відновлення харчування нижче).
Основний баланс включає:
простий аналіз крові;
щільність сечі, сечові кетонові тіла
Також слід робити ЕКГ, якщо частота серцевих скорочень нижче 50/хв, з метою пошуку тривалого QTc. Після оцінки ступеня остеопенії після одного року аменореї рекомендується денситометрія кісток.
Соматичні ускладнення нервової анорексії
Порушення електролітів
Найпоширенішим електролітним порушенням при недоїданні є гіпокаліємія при блювоті. Тому оцінка блювоти проводиться систематично під час анамнезу та неодноразово протягом часу. Якщо є сумніви, контроль калію в сироватці крові є хорошим показником. Ці електролітні порушення можуть призвести до серцевих аритмій і навіть призвести до смерті. У разі гіпокаліємії встановіть пероральну заміну та перевірте дистанційно.
Порушення обміну глюкози
Гіпоглікемічні порушення частіше спостерігаються у фазі повторного годування в лікарняних умовах і частіше проявляються у пацієнтів з важкою анорексією, коли використані запаси глікогену та глюконеогенез майже нульові через відсутність споживання. Описані випадки раптової смерті. 5
Дистиреоз
У анорексичних пацієнтів часто спостерігається субклінічний гіпотиреоз із ТТГ (тиреотропним гормоном) у нормі, але Т3 і Т4 знижені. Це падіння гормонів щитовидної залози пропорційно зниженню ваги та нормалізується із збільшенням ваги. Тому недоцільно вводити заміну навіть у випадках гіпотиреозу із зниженим ТТГ через тимчасовий спад та шкідливий вплив гормонів щитовидної залози на кісткову масу. Однак ми повинні бути пильними, оскільки нервова анорексія може замаскувати справжній основний гіпотиреоз. Якщо ви сумніваєтесь, особливо якщо значення не змінюються, незважаючи на збільшення ваги, шукайте антитіла до ТРО (анти-тиреопероксидази). 6
Остеопенія
Ускладнення нервової анорексії на кістках - величезна тема дня. Дослідження показують, що до 85% пацієнтів з анорексією мають остеопенію. 7 Кісткова маса залежить від багатьох факторів: надходження кальцію та вітаміну D, гормонів росту, статевих стероїдів та IGF-1. Він збільшується приблизно до 25 років, а потім зменшується з менопаузою (Фігура 1). Пацієнти, у яких у підлітковому віці розвинулась нервова анорексія, не зможуть виробити оптимальну кісткову масу і, отже, матимуть меншу щільність кісткової тканини, ніж ті, у кого нервова анорексія розвинулась у зрілому віці. Тому у дівчат-підлітків переважно спостерігається зменшення кісткового обороту (формування та резорбція), тоді як у дорослих жінок це переважно збільшення резорбції кісток. 8
Розвиток кісткової маси у жінок
(Витягнуто із посилання 8 та відтворено з дозволу автора).
Наслідком цих кісткових порушень є підвищений ризик переломів на 3: 1 у жінок з нервовою анорексією в анамнезі.
Тому важливо оцінити кісткові наслідки нервової анорексії, проводячи денситометрію кісток щороку, доки триває аменорея. Заміна кальцію та вітаміну D необхідна у всіх пацієнтів з аменореєю, які страждають на анорексію.
Важливо відзначити, що у хлопчиків також існує ризик розвитку остеопенії, і що їм також потрібна заміна. 9
Що стосується гормональної заміни, вона не доведена з точки зору поліпшення щільності кісткової тканини, і в даний час не рекомендується замінювати автоматично.
Аменорея
Очевидно, що аменорея є важливим симптомом захворювання і часто турбує пацієнтів, але вона більше не є необхідним критерієм для постановки діагнозу нервової анорексії. Дійсно, його не можна застосовувати до дівчат перед пубертатом, до тих, хто перебуває на оральній контрацепції, та до хлопчиків, про яких часто забувають при цій патології.
Приблизно в чверті випадків аменорея починається швидко, навіть до того, як втрата ваги стане серйозною. Це пов’язано зі зменшенням пульсуючих піків GnRH (гіпофізарного гонадотропіну, що вивільняє гормон), викликаючи падіння рівня LH (лютеїнізуючий гормон) і FSH (фолікулостимулюючий гормон), що призводить до аменореї. (Вторинна, якщо пацієнт вже був регулюється). Однак пацієнтів слід попереджати, що незважаючи на відсутність менструації, іноді можуть відбуватися овуляції, що може призвести до небажаної вагітності. 10
Дерматологічні розлади
Шкірний ксероз є дуже поширеним явищем, іноді з’являються шкірні тріщини, які можуть кровоточити і ставати суперінфекційними.
Через переохолодження, яке виникає у хворого на анорексію, відбувається перерозподіл кровотоку на користь внутрішніх органів; результати периферичного ціанозу. Цілком можливо, що лануго - це також спосіб, яким організм намагається утримувати тепло.
Шлунково-кишкові ускладнення
Анорексичні пацієнти з обмеженим вмістом калорій часто говорять, що намагаються їсти трохи, але дуже швидко відчувають «ситість», а іноді і напад нудоти. Це відчуття зумовлене гастропарезом із зменшенням спорожнення шлунка. У цих ситуаціях руховий стимулятор шлунку допомагає полегшити симптоми. У деяких крайніх випадках гастропарез такий, що може призвести до розширення шлунка або навіть некрозу з ускладненнями, що загрожують життю. ASP (живіт без підготовки) дозволяє шукати патологічне розтягнення живота.
У фазі анорексії рівень трансаміназ підвищений у 50% пацієнтів без будь-яких структурних змін печінки. Печінковий УЗД показує невелику печінку без стеатозу, на відміну від гепатиту, що переживлює їжу, про який ми коротко поговоримо пізніше. Причина такого підвищення рівня трансаміназ досі незрозуміла.
Критерії госпіталізації
У деяких ситуаціях амбулаторна допомога вже неможлива, і тоді необхідно терміново госпіталізувати пацієнта в соматичне середовище (таблиця 2). 11
Критерії екстреної госпіталізації в соматичному середовищі