Специфічні травми сухожиль розгиначів кисті
Кінцевий суглоб, середній суглоб, довгий розгинач сухожилля
Особливі травми сухожиль розгиначів на кисті
Кінцевий суглоб, середній суглоб, сухожилля розгинача великого пальця
Резюме
Ці ураження сухожиль розгиначів у кінцевому суглобі, середньому суглобі та довгих сухожилках розгиначів великого пальця є переважно закритими пошкодженнями. На кінцевому суглобі є чисто жилаві або кісткові розриви прикріплення сухожилля. Терапія переважно консервативна. У середньому суглобі пошкодження може вплинути на проміжний тракт або бічні поводи та визначає терапевтичний підхід. Розрив довгого розгинального сухожилля великого пальця викликаний місцевим компромісом в його остеофіброзному каналі на бугорку лістера. Терапією вибору є транспозиція сухожилля розгинача показників.
Анотація
Пошкодження розгинального сухожилля в кінцевому суглобі, середньому суглобі та сухожилці розгиначів великого пальця в основному закриті. У дистальному міжфаланговому суглобі є або сухожильні або фрагментарні судоми. У більшості випадків терапія не проводиться.
У проксимальному міжфаланговому суглобі може бути уражений tractus intermedius або додатково tractus laterales. Розмір збитку визначає, чи призначено оперативне чи неоперативне лікування. Розрив сухожилля розгинача pollicis longus спричинений місцевим погіршенням стану в його остеофіброзному відділі поблизу горбка Лістера. Вибір лікування полягає у перенесенні сухожилля розгиначів показників.
Серед пошкоджень сухожиль розгиначів кисті особливе значення мають три місця: дистальна авулія сухожилля розгинача на дистальній фаланзі, ураження проміжного тракту на проксимальному міжфаланговому суглобі довгих пальців (ПІП) та розрив довгого сухожилля розгиначів на рівні зап’ястя. Ці три організації є переважно закритими порушеннями.
Перший актуальний через часту появу, але відносно простий у лікуванні. Травми розгинального апарату в суглобі ПІП не легко ні діагностувати, ні лікувати, особливо якщо мова йде про довгострокові наслідки. Розриви сухожилля довгого розгинача великого пальця є видатними через їх розвиток, особливо що стосується зв'язку з аварією.
анатомія
Топографічно сухожилля розгиначів поділяються на 8 зон. Непарні числа позначають ділянки суглобів, парні номери ділянок валу фаланг або п'ясток (рис. 1).
Зонування сухожиль розгиначів на руці. Непарні цифри позначають ділянки суглобів, парні ділянки валів фаланг або п'ясток. Відповідні зони великого пальця знаходяться з Т позначений. стрілка Розширення зони 8
На тильній стороні пальців розгинальний апарат складається по суті з проміжного тракту (як продовження сухожилля розгинача пальців) і бічного тракту, який підтримує Mm. lumbricales та Mm. interossei виникають (рис. 2).
Анатомія розгинального апарату на пальцях рук. блакитний: Сухожилля розгиначів пальців пальців і tractus intermedius. червоний: Сухожилля Мм. lumbricales та Mm. interossei з бічним трактом. (Від Вайнберга та ін. [10])
На зап’ясті сухожилля розгиначів проходять через 6 окремих остеофіброзних відділів, які покриті розгинальним сітківкою.
Довге сухожилля розгинача великого пальця відхиляється в третьому відділі за допомогою tuberculum listeri, невеликої виступаючої кістки (рис. 3).
Хід сухожиль розгиначів в області зап’ястя. Довге розгинальне сухожилля великого пальця проходить у третьому відділі, перетинає сухожилля у другому відділі і проксимально відхиляється лістеріальним горбком у радіальному напрямку. (Від Towfigh [8])
Дистальна авулія сухожилля розгинача на дистальній фаланзі
Ця травма, безумовно, є найпоширенішим ураженням розгиначів сухожиль, хоча достовірних цифр щодо захворюваності немає. Це викликано осьовим здавленням фаланги. Залежно від положення кінцевого суглоба, у момент дії сили розгинається сухожилля розгинача (tractus laterales) або виникають переломи дистальної фаланги дорсально з різними розмірами фрагментів.
Клінічна картина - це, як правило, дефіцит розгинання зап’ястя. Для діагностики обов’язковим є рентгенологічне зображення пошкодженого пальця в 2 площинах. Рентген руки в 2 площинах непридатний, оскільки пошкоджений палець не показано точно збоку.
Сакерт робить загальну класифікацію цих пошкоджень [7]. Типи 1 і 2 описують пошкодження чистого сухожилля, 3 і 4 пошкодження кісток. Тип 1 - сльоза, дистальна від опромінення зв’язок Ландсмера. Переважання тонусу сухожилля глибокого згинача призводить до дефіциту розтягування приблизно 30 °. При типі 2 розрив проксимальніше опромінення зв’язок Ландсмеєра. Однак ця зв'язка розвиває додатковий згинальний ефект в кінцевому суглобі, коли вона долонями ковзає над віссю руху. Це призводить до більшого дефіциту розтягування понад 45 °. Крім того, спостерігається надмірне розтягнення в суглобі ПІП, оскільки при напрузі сухожилля розгинача зв’язка Ландсмеєра, яка проходить у дорсальній частині середнього суглоба до осі руху, також напружується. Тип 3 показує малу кісткову сльозу без, а тип 4 - велику сльозу з вивихом дистальної фаланги до долоні (рис. 4).
Класифікація уражень сухожиль розгиначів (Червоне коло) в зоні 1. Введіть від 1 до 4 v. л. Ні. (Від Вайнберга та ін. [10])
При чистому розриві сухожиль типів 1 і 2 та невеликих кісткових ушкодженнях, які не є сильно вивихнутими, консервативна терапія є першим вибором. Іммобілізація в рейці стека повинна відбуватися протягом 8 тижнів (рис. 5). Потім шину слід носити вночі ще 4 тижні. У понад 80% випадків ця процедура призводить до хороших і дуже хороших результатів, навіть якщо початок терапії затягується [1, 9]. Однак і ця форма терапії не позбавлена підводних каменів: подряпини на шкірі не рідкість, саме тому необхідний регулярний догляд за шкірою з видаленням шини. Палець потрібно пасивно витягувати в кінцевому суглобі (за допомогою великого та вказівного пальців іншої руки або поклавши його на поверхню). Це вимагає хорошої надійності з боку пацієнта.
Консервативна терапія закритої травми розгиначів сухожиль в зоні 1 в рейці стека
Хірургічну терапію слід підбирати при (рідкісних) відкритих пошкодженнях, великих фрагментах типу 3 з вивихом більше 2 мм, а також при всіх пошкодженнях вивиху типу 4.
Елегантним методом є так званий блок розширень у техніці, визначеній Ішигуро [2]. При згинанні кінцевого з’єднання спочатку просвердлюють дріт з дистальної сторони повз верхній край уламка у середню фалангу. Потім дистальну фалангу розтягують і трансфіксують у дистальний суглоб за допомогою другого дроту.
Інший варіант - відкрите зменшення за допомогою S-подібного, V-подібного або H-подібного дорсального підходу, але не надто дистального, щоб не травмувати матрикс нігтів.
Для стійкої фіксації уламків використовують гвинти з відставанням розміром від 1,0 до 1,5 мм. Рекомендується подальша іммобілізація в рейці стека протягом 4 тижнів (рис. 6).
Лікування відриву сухожилля кісткового розгинача за допомогою відстаючого гвинта
Велика стійкість для уламків будь-якого розміру досягається за допомогою гачкової пластини, яка також підходить для лікування переломів з множинними фрагментами. Він також використовується як "рятувальний круг" у випадках, коли спроба гвинтового остеосинтезу фрагмента лопнула під час операції.
Однією з проблем є стійкий дефіцит розширення після травм 1 і 2 типу, будь то після невдалої консервативної терапії або тому, що пацієнт запізнюється на лікування.
Якщо артрозу в зап’ястковому суглобі немає, тенодермодез часто призводить до поліпшення дефіциту розгинання. Це веретеноподібне висічення шкіри та рубця дорсально на дистальному міжфаланговому суглобі (DIP суглоб) з подальшим розтріскуючим швом. Потім суглоб зафіксували за допомогою дроту Кіршнера протягом 8 тижнів.
Якщо в DIP-суглобі вже є артроз, перспективним є лише артродез.
Травми проміжних суглобових шляхів
Середній суглобовий тракт проміжного відділу - друге за поширеністю місце пошкодження сухожиль розгиначів у кисті. Більшість із них - це закриті травми. Примусове згинання витягнутого пальця призводить до наближення tractus intermedius, що відривається від основи середньої фаланги. Клінічна картина демонструє більш-менш виражене гальмування розтягування в PIP-суглобі, пізніше із надмірним розтягуванням в кінцевому суглобі. На початку знахідка може бути непомітною, особливо при закритих травмах, так що шкода часто недооцінюється. Рідше відкриті травми легше діагностувати.
Терапія залежить від ступеня ураження сухожилля. Наступна процедура виявилася ефективною при закритих травмах: Якщо пацієнт може тримати пасивно витягнутий палець у суглобі ПІП, уражений лише проміжний тракт, бокові поводи цілі.
Тут достатньо іммобілізації на рейці стека PIP на 6 тижнів. Кінцевий шарнір залишається вільно рухомим (рис. 7).
Консервативна терапія закритої травми розгинального сухожилля в зоні 5 з накладеною шиною на проксимальний міжфаланговий суглоб (PIP суглоб)
Якщо пацієнт не може утримувати пасивно витягнутий палець у такому положенні, відбувається спонтанне згинання в суглобі ПІП, задіяні також бічні поводи. У цих випадках або якщо є відкрита травма, слід провести хірургічне втручання.
Доступ здійснюється прямолінійно вздовж над суглобом PIP або за допомогою Z-подібного розширення первинної рани, яке зазвичай є поперечним.
Потім сухожилля зашивають за допомогою П-образних швів з постійним точним регулюванням, якщо дистальна кукса все ще присутня.
В іншому випадку проксимальна кукса сухожилля знову прикріплюється через кістку або за допомогою кісткового якоря. У будь-якому випадку суглоб повинен бути трансфікований протягом 5 тижнів.
Кісткові судоми проміжного тракту трапляються рідко і фіксуються гвинтами 1,5–2,0 мм.
Однією з проблем є застарілі випадки неадекватного або нелікованого ураження сухожиль розгиначів у зоні 3. Тут бічні поводи ковзають на стороні згинача з ретракцією та рубцями, що призводить до так званої деформації петлі, фіксованого зсуву кінцевого суглоба при гіперекстензії та середнього суглоба при згинанні.
Хірургічна терапія при хронічній деформації петлиці є складною, і результати часто не задовільні. Ця тема виходить за рамки цієї статті.
Розрив сухожилля довгого розгинача
Закритий розрив довгого розгинального сухожилля відбувається у його вузькому відділі в зоні 7, на дистальному краї лістеріального горбка, де сухожилля відхиляється. В якості причин обговорюються періодичні мікротравми, синдром локального компартменту та механічне подразнення фрагментів кісток або імплантатів при переломах дистального відділу променевої кістки. Системні захворювання, такі як ревматизм, також спричиняють цю шкоду, клінічно помітну через неможливість активно розтягувати суглоб кінця великого пальця та піднімати промінь великого пальця над рівнем кисті [5]. Ця травма трапляється в 0,5% всіх переломів дистального відділу променевої кістки. Показання до операції виникає через значну втрату функції. Прямий наскрізний шов неможливий через дегенеративні зміни в куксах сухожиль (рис. 8).
Клініко-морфологічна картина закритого розриву довгого розгинального сухожилля великого пальця лівого. Дефіцит розгинання великого пальця з розривом сухожилля EPL зліва (a). Зверніть увагу на зміну поршневої форми кулі дистального сухожилля ()
Стандартна процедура - це перенесення екстензора indicis proprius. Альтернативно, вільний трансплантат сухожилля пальмариса довжини може бути встановлений між дистальною та проксимальною культю [6]. Однак передумовою цього є добре функціонуюча м’яз. Якщо між розривом і хірургічним лікуванням проходить тривалий проміжок часу, він підлягає усадці зі зменшеною або відсутнім амплітудою руху, що не забезпечує необхідний шлях ковзання реконструйованого сухожилля.
Спочатку дистальний куксу довгого сухожилля розгинача витягують дистально через розріз на валу п'ясткової кістки (MC) 1. Спинно до головки MC-2, знайдіть сухожилля розгиначів показників, ліктьову кістку двох сухожиль розгиначів вказівного пальця. Він розрізаний, а його дистальна кукса пришита до сухожилля розгиначів. Потім його витягують через поперечний розріз над зап’ястям і підтягують під комунісними сухожиллями до великого пальця, а потім плетуть сухожиллям розгиначів за допомогою порошкової тафти. Претензію слід вибирати таким чином, щоб при розгинанні зап'ястя в суглобі великого пальця було невелике згинання, а при згинанні зап'ястя воно було явно розтягнуте. Після цього шина великого пальця іммобілізується на 3 тижні.
Результати дуже добрі до хороших у понад 80% випадків із середнім значенням DASH 10 [3]. Видалення сухожилля розгиначів покажчика призводить до незначного дефіциту розгинання вказівного пальця, але це дуже рідко впливає на пацієнтів у повсякденному житті [4].
висновок для практики
Травми в зоні 1 зазвичай лікують консервативно, іммобілізуючи їх у рейці стека протягом 8 тижнів. Кісткові сльози з вивихом суглоба або ступінчастою формацією понад 2 мм слід лікувати хірургічним шляхом.
Закриті травми в зоні 3 можна легко не помітити. Терапія є консервативною шляхом іммобілізації в рейці стека PIP протягом 6 тижнів у тих випадках, коли пацієнт може утримувати пасивно витягнутий палець у положенні. Решта випадків, а також вивих кісткових авульсій слід лікувати хірургічним шляхом.
Травми сухожилля розгиначів довгої зони 7 відбуваються без травм від механічних причин або місцевих порушень кровообігу сухожилля. Терапією вибору є перенесення сухожилля розгиначів вказівного пальця.
література
Altan E (2014) Пошкодження молоткових м’яких тканин: порівняння раннього та відкладеного лікування. J Hand Surg Am 39 (10): 1982-1985
Ishiguro T (1988) Новий метод закритої редукції при переломах молотка. Cent Jpn J Orthop Trauma Surg 31: 2049-2051
Loos A (2003) Реконструкція сухожилля EPL шляхом транспонування сухожилля EIP. Крісло Mikrochir Plast Chir 35 (6): 368-372
Matter-Parrat V (2017) Активна сила розширення EIP після використання як перенесення сухожилля. Реабілітація хірургії рук 36: 36–40
Mensch N (1925) Пізній розрив сухожилля розгинача pollicis longus. Münch Med Woch 836
Schaller P (2007) Передача EIP у порівнянні з трансплантацією пальмаріса лонгуса при реконструкції сухожилля EPL: ретроспективне дослідження. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 41 (1): 33-35
Suckert K (1987) Досвід лікування закритих травм сухожиль розгиначів міжфалангового суглоба. Хірург-травматолог 90 (1): 42-47
Towfigh H (2011) Принципи лікування сухожиль: сухожилля розгиначів. У: Towfigh H, Hierner R, Langer M, Friedel R (Hrsg) Handchirurgie, Vol. 1. Springer, Berlin, pp. 65-100
Вальдес К (2015) Консервативне лікування молотяного пальця: систематичний огляд. J Hand Ther 28 (3): 237–245 (вікторина 246)
Вайнберг А.М., Ебінгер Т, Менцель М, Шмідт Б (2006) Рука. У: Tscherne H, Weinberg AM (Ed) Травматична хірургія в дитячому віці: 1. Загальна частина, голова, верхня кінцівка, хребет. Спрінгер, Берлін, стор. 405-510
Інформація про автора
Приналежності
Клініка травматології, хірургії кистей та рук, клініка Карлсруе, Мольткештрассе 90, 76133, Карлсруе, Німеччина
Ви також можете шукати цього автора в PubMed Google Scholar
Відповідний автор
Декларації про етику
Конфлікт інтересів
П. Лаєр заявляє, що конфлікту інтересів не існує.
Ця стаття не містить жодних досліджень над людьми чи тваринами, проведених авторами.
Додаток, що містить цю статтю, не фінансується промисловістю.