Спорт та імуноалергологія - Swiss Medical Review
резюме
Риніт та астма - загальні проблеми, з якими стикається спортивний лікар. Найчастіше вони проходять на тлі атопії і приводять спортсменів на консультації, що спеціалізуються на алергології. Менш часті патології, такі як холінергічна кропив'янка та викликана стресом анафілаксія, також повинні бути визнані за їх терапевтичними наслідками.
Інфекції дихальних шляхів - добре відома проблема серед спортсменів. Численні дослідження намагалися показати, що сприйнятливість до розвитку інфекцій пов’язана з імунологічними змінами, що спостерігаються під час фізичних вправ. Нещодавно об'єктивні методи дозволили краще вивчити імунологічні аспекти, пов'язані з фізичними вправами, та пов'язані з ними фактори, які можуть зіграти певну роль.
Вступ
Алергічні захворювання та інфекції поширені серед елітних спортсменів. У цій популяції ми виявляємо, зокрема, підвищену частоту риніту, астми 1 та вірусних інфекцій верхніх дихальних шляхів. 2
Імунологічні зміни, що спостерігаються під час інтенсивних та тривалих зусиль, показують як тенденцію до гуморальної імунної відповіді з алергічним профілем, так і зниження клітинного імунітету. Останній відіграє важливу роль у захисті від вірусних інфекцій і може пояснити збільшення кількості інфекційних епізодів.
У цій статті ми розглянемо бронхоспазм, спричинений фізичними вправами, холінергічну кропив’янку, анафілаксію, спричинену фізичними вправами, та зміни в імунній системі в результаті інтенсивних та тривалих навантажень. Ми також обговоримо фактори, які можуть зіграти певну роль в імунологічних змінах під час фізичних вправ.
Бронхоспазм, спричинений фізичними вправами (BIE)
Епідеміологія
Бронхоспазм, спричинений фізичними вправами (BIE), є поширеною патологією у спортсменів, але часто не діагностується. За оцінками, 15% загальної сукупності страждає від МШП. У популяції, яка страждає на хронічну астму, 90% страждають на BIE, а у випадку ізольованого алергічного риніту - 40%. Однак між 5-10% пацієнтів з BIE не мають пов'язаних алергічних або респіраторних захворювань. 3
Патофізіологія
BIE є наслідком тимчасового спазму бронхів, що виникає після посиленого дихання під час фізичних навантажень. Існує дві теорії, що пояснюють патогенез BIE. Гіперосмолярна гіпотеза наголошує на гіпервентиляції дихальних шляхів та їх зневодненні. Це призводить до згущення слизу та вивільнення медіаторів, відповідальних за бронхоспазм. Теплова теорія постулює, що в кінці вправи розігрівання дихальних шляхів викликає розширення дрібних бронхіолярних судин, ексудат рідини в стінці та розслаблення бронхоконстрикторних медіаторів. Таким чином, основні механізми BIE, схоже, відрізняються від хронічної астми. Запалення дихальних шляхів не вважається основним патофізіологічним елементом ІМТ. 3.4
Клінічні прояви
Типовими симптомами BIE можуть бути кашель, задишка, стискання в грудях; але можливі також нетипові симптоми, такі як біль у животі, головний біль, загальна втома, судоми в м’язах, болі в грудній клітці або поодиноке зниження працездатності. 5
Можна виділити три етапи. 6 Класично існує рання фаза, рефрактерний період та пізня фаза. Рання фаза - це бронхоспазм. Він починається через 5 - 10 хвилин після інтенсивних фізичних вправ і триває 30 - 60 хвилин. 6.7 Спонтанна роздільна здатність у спокої звичайна. У деяких кондиціонованих спортсменів початок може бути пізніше, під час зусиль, якщо вони тривалі, або втручатися після цього. Рефрактерний період, що спостерігається у 40-50% випадків, характеризується скасуванням бронхоспазму. Це може тривати від 30 хвилин до понад 4 годин. Це період, яким скористалися спортсмени для змагань. Пізня фаза, яка відповідає менш вираженому рецидиву бронхоспазму, може бути відсутнім. Це відбувається через 4-16 годин після фізичних вправ і розсіюється протягом 24 годин.
При клінічному огляді в стані спокою хрипи рідко бувають під час ізольованого BIE. Тому вони будуть особливо припускати хронічну астму. Непрохідність носа, задні виділення та блідість слизової оболонки носа можуть припустити, що алергічний риніт дуже часто асоціюється з алергічною астмою. Тоді слід виключити хронічну астму.
Функціональні дихальні тести
Диференціальна діагностика
За наявності респіраторних симптомів при фізичному навантаженні, негативних функціональних тестів або недостатньої реакції на лікування ІМТ процес діагностики слід продовжувати. Дійсно, дисфункція голосових зв’язок, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба або напади паніки можуть також проявлятися кашлем, задишкою, хрипами або стисканням в грудях при навантаженні. 11
Профілактика та лікування
Лікування ВЗК включає навчання пацієнтів (таблиця 1), фармакологічне лікування та оцінку ефективності вжитих заходів.
Холінергічна кропив'янка
Визначення
Кропив'янка - це свербіж еритематозний дерматоз, який може мати кілька причин. Холінергічна кропив'янка - це сутність, що належить до групи фізичної кропив'янки, на яку припадає 5% випадків хронічної кропив'янки. Фізичні вулики викликаються зовнішніми елементами, такими як контакт із холодом або теплом, водою, тиском, вібрацією або сонцем.
Вважається, що 15% населення матиме холінергічну кропив'янку в певний момент свого життя. 16
Клінічні дані
Механізм, що викликає ураження, полягає у підвищенні температури тіла 16 щонайменше на 0,7 ° C. Таким чином, нерідко спостерігається поява холінергічної кропив'янки під час фізичних вправ (найчастіше описуваний елемент), а також під час гарячих ванн, сильних емоцій або при прийомі гострого харчування. Ця кропив'янка зазвичай з'являється на стовбурі, а потім прогресує дистально і на семіологічному рівні відрізняється від інших кропив'янок точкоподібними еритематозними папульозними ураженнями, які можуть зливатися в бляшки. Поразкам часто передує свербіж або дизестезія. 17 Шкірна картина в рідкісних випадках може поєднувати ангідему, бронхоспазм та падіння артеріального тиску. 17 Тоді диференціальний діагноз слід проводити з анафілактичною реакцією, спричиненою фізичними вправами.
Патогенез цієї сутності недостатньо вивчений. У деяких випадках було доведено, що може бути задіяна реакція на піт. 18
Діагностична процедура
Діагноз холінергічної кропив'янки слід ставити за наявності типового індукуючого фактора та характерних уражень. Підтвердження вимагає перевірки випробувань. Вони (фізичні вправи, ванна або їжа) не мають специфіки через можливу плутанину з іншими формами кропив'янки (відповідно, анафілаксією, спричиненою фізичними вправами, аквагенною кропив'янкою або харчовою кропив'янкою). Найкращий тест - це вимірювання підвищення температури тіла у пацієнта, зануреного у ванну з температурою 40 ° C, та спостереження за появою вогнищ ураження. Для цього передбачається, що підвищення температури тіла на 0,7 ° С є достатнім. Непоглиблені частини тіла не схильні до аквагенної кропив’янки, що допомагає розрізнити. 19
Лікування
На терапевтичному рівні, крім уникнення факторів, що викликають, антигістамінні препарати H1 є методом вибору. Класично гідроксизин (Atarax ® таб. 25 мг) пропонується до доз 100-200 мг/день. 16 Ліки другого покоління проти H1, які менш заспокійливі, настільки ж ефективні. В рефрактерних випадках корисними виявились кетотифен, данозол або b-блокатори. 16 Будьте обережні з b-адреноблокаторами, якщо є сумніви щодо діагнозу з анафілактичною реакцією. Препарати проти H1, за якими слід щоденна гаряча ванна, можуть діяти як десенсибілізація та допомагати контролювати симптоми. 20 Середня тривалість симптомів становить 7,5 років. 21
Інфікована фізичними вправами анафілаксія (ОВН)
Анафілактичні реакції представляють надзвичайні ситуації, етіологія яких може бути різною. Вперше EIA була зареєстрована в 1970 р. 22 Вона з’являється окремо (найпоширеніша форма) або пов’язана з прийомом певних продуктів, прийомом нестероїдних протизапальних препаратів 23 або одночасно з менструацією. 24 Описано дві форми харчової анафілаксії, спричинені фізичними вправами; Найчастіше повідомляється про ті, що трапляються після прийому певної їжі, включаючи селеру, пшеницю, молоко, фрукти (персики, полуниця), молюски та алкоголь, а також ті, що з’являються з будь-якою іншою твердою їжею. 23 Без фізичних вправ їжа переноситься добре.
Атопія є фактором ризику для ОВН, оскільки 50-60% випадків мають основне алергічне захворювання.
Наявність підвищеного рівня триптази в сироватці крові (норма мг/л) свідчить про дегрануляцію тучних клітин, хоча причина незрозуміла. 25
Клінічні прояви
В ідеальному клінічному описі, протягом декількох хвилин фізичної активності, є продрометна фаза, що характеризується втомою, спекою та свербінням еритеми. Клінічна картина може мати форму кропив'янки, шлунково-кишкових симптомів, бронхоспазму або падіння артеріального тиску із втратою свідомості при продовженні фізичних вправ. Тривалість нападу може коливатися від 30 хвилин до 4 годин. Пізня фаза з головним болем та вираженою астенією з спекою може тривати до 72 годин. У 10% випадків ОВН спостерігаються точкові уртикарні ураження, ідентичні таким як холінергічна кропив'янка. 26 Будь-яка фізична активність може спричинити ОВНС, незалежно від інтенсивності навантажень. 23 Спостерігається повторення епізодів. 23
Діагностичний
Взято з 30-ї хвилини та протягом перших 14 годин, підвищений вміст триптази в сироватці крові суттєво свідчить про анафілактичну реакцію. У разі AIA, спричиненого їжею, діагноз можна запідозрити завдяки пробним тестам або специфічним IgE, які зазвичай є позитивними для їжі-порушника. 7 Ергоциклічний тест з прогресивним рівнем зусиль, якому, можливо, передує прийом їжі, є обраним діагностичним методом. Однак для цього потрібна інфраструктура, пристосована до надзвичайних ситуацій.
Відтворюваність ОВНС погана, і може знадобитися повторити тест кілька разів. Тест на зігрівання тіла перед стрес-тестом виключить холінергічну кропив'янку, що має системні симптоми. 16
Лікування
Рекомендації щодо лікування спрямовані спочатку на загальнопрофілактичні заходи (табл. 3), а потім на конкретне лікування анафілаксії (табл. 4). Лікарська профілактика дала різні результати, і її не можна захищати. Антигістамінні препарати іноді корисні, але не запобігають важкій анафілактичній реакції. 16,28 Кромоглікат натрію та бікарбонат натрію дають неоднозначні результати. 16 47% пацієнтів з повторними епізодами ЕІА з часом зменшуватимуть свої симптоми. Немає даних про ризик рецидиву у разі відновлення фізичних вправ після тимчасового припинення.
Вплив фізичних вправ на імунну функцію
Компоненти імунної функції
Імунітет представлений двома системами: вродженою імунною системою (природний імунітет) та специфічною імунною системою (адаптаційний імунітет). Природний імунітет включає перші захисні лінії, представлені фізичними бар'єрами (шкіра, епітелій, слиз), хімічними (рН рідин організму, лізоцимом, білком гострої фази, комплементом) та певними клітинами з фагоцитарною здатністю (макрофаги, нейтрофіли, еозинофіли, NK-клітини (природний вбивця)). Адаптивний імунітет, активація якого займає кілька днів, представлений гуморальним імунітетом (лімфоцити групи В та антитіла) та клітинним імунітетом (лімфоцити Т). Це вимагає попереднього розпізнавання антигену. Ці дві системи працюють синергетично та скоординовано завдяки цитокінам. Th-клітина (Т-хелпер-лімфоцит) відіграє центральну роль у координації імунної відповіді. Залежно від залученого інфекційного агента (вірусу, бактерій, паразитів, грибів), він буде виділяти цитокіни, які сприятимуть імунній реакції гуморального, клітинного або вродженого типу, яка пристосована до захисту від цього агента (рисунок 1).
Фізична вправа: баланс цитокінів Th2
Під час фізичних вправ можуть впливати кілька компонентів імунної системи (рис. 2). Інтенсивність зусиль, тривалість, повторення його протягом часу, фізична форма предмета та момент аналізу впливатимуть на вимірювання цих компонентів. Під час інтенсивних та тривалих фізичних навантажень спостерігалося збільшення IL-6 та протизапальних цитокінів, таких як IL-10 та l 'IL-1ra, значне та пропорційне тривалості зусиль. 29 Ці елементи та нещодавня демонстрація збільшення IL-12 р40, що діє як антагоніст IL-12 29, пояснюють, що баланс цитокінів зміщується в бік імунної відповіді типу Th2 за рахунок відповіді Th1. Цей дисбаланс може пояснити в деяких випадках підвищену сприйнятливість до вірусних інфекцій спортсменів на витривалість, які проходять інтенсивні тренування або під час змагань, а також збільшення поширеності атопічних захворювань у цій популяції (рисунок 3). 1
Депресія клітинного імунітету та активності NK-клітин може також пояснити погіршення клінічної картини, що спостерігається при деяких вірусних інфекціях (фульмінантний вірусний гепатит, тяжкість паралічу у випадку поліомієліту, міокардит у разі зараження верхньої антени коксакі В3) . 30.31
Однак під час помірних, регулярних зусиль баланс цитокінів, здається, змінюється, орієнтуючись швидше на відповідь Th1, що може бути пов'язано з підвищеною стійкістю до інфекцій та пухлин. 2 Однак ці спостереження залишається важко довести у великих масштабах. У більшості досліджень колектив невеликий, тип досліджуваних зусиль мінливий, а зміни, що спостерігаються під час зусиль, не є постійними. До цього додається складність вимірювання певних цитокінів. У деяких випадках ставляться під сумнів добре відомі факти, такі як кореляція між швидкістю зниження рівня IgA в слині при навантаженні та розвитком інфекцій верхніх дихальних шляхів. 32,33 Незважаючи на ці невідповідності, автори погоджуються, що ми спостерігаємо в разі інтенсивних або тривалих зусиль особливо минущу депресію імунної системи, яка призводить до періоду вразливості до інфекцій, який може тривати від 3 до 72 годин після припинення фізичних вправ . Цей період, який називається «відкритим вікном», сприяє розвитку вірусних інфекцій, особливо дихальних шляхів. 34
Схильність до інфекцій: фактори, пов’язані з фізичними вправами
Сприйнятливість до інфекцій спортсменів може посилюватися стресом, недостатнім харчуванням та відсутністю сну (рис. 4). Як і фізичні вправи, ці фактори також можуть взаємодіяти з імунною функцією.
Депривація сну призводить до змін природного імунітету (активності та кількості NK-клітин), а також Т-клітин із зменшенням продукування IL-2, цитокін відіграє певну роль, зокрема, в активації NK-клітин. 35
Стрес генерує гормони (адреналін та кортикостероїди), які, як відомо, сприяють реакції Th2. 36
Висновки
Визнання МШП є терапевтично важливим. Базове лікування, що включає, зокрема, кортикостероїди, може знадобитися у разі хронічної астми, тоді як профілактичне лікування b2-агоністів перед фізичними вправами найчастіше буде достатнім для EIB. Це розмежування проводитиметься на основі анамнезу, який шукає елементи на користь атопії, клінічного обстеження бронхоспазму та обстеження легеневої функції, які, якщо вони є патологічними в стані спокою, дозволять припустити хронічну астму. В елітному спорті BIE вимагатиме проведення стрес-тестів, щоб виправдати профілактичне використання бронходилататорів. Носіння b2-агоніста повинно бути систематичним під час фізичних вправ у будь-кого, хто має BIE, щоб мати змогу лікувати бронхоспазм, що з’являється після недостатнього профілактичного лікування.
Виконання тесту на зігрівання тіла допоможе розрізнити рідкісні випадки холінергічної кропив'янки, яка проявляється як анафілактична реакція, спричинена фізичними вправами. Хоча лікарська профілактика є корисною при холінергічній кропив'янці, вона не запобігає важкій анафілактичній реакції. Через свою потенційну тяжкість остання вимагає освіти пацієнта та оточуючих.