Спостереження за внутрішньоканальними папілярними та муцинозними пухлинами підшлункової залози, хто і як;

виховні цілі

Знати критерії масштабованості TIPMP
Знайте іспити, рекомендовані для подальшого спостереження
Зрозумійте мету спостереження

Вступ

Внутрішньоканальні папілярні та муцинозні пухлини підшлункової залози (TIPMP) зараз добре відомі. Їх природна історія описана протягом перших 5 років після їх відкриття, трохи гірше протягом наступних 5 років і зовсім не далі [1,4].

Якщо фактори ризику переходу у злоякісну форму починають визначатись, все ще залишається безліч запитань про способи моніторингу, його частоту та чи слід змінювати ці два останні параметри з часом.

Ризикуючи розчарувати читача, захопленого CME та чіткими та прагматичними ідеями, ми залишимо відкритими всі питання, на які немає наукової відповіді, навіть якщо ми в кожному конкретному випадку пояснимо, як далі.

Коротке нагадування

TIPMPs спричинені проліферацією епітелію протоки. Цей епітелій виділяє муцинозну рідину у більшій чи меншій кількості, яка буде відповідальною за цистизацію вторинних проток та розширення головного протоку підшлункової залози. Існує кілька гістологічних форм (шлункова, кишкова, підшлунково-жовчна, онкоцитарна) [5] з різним прогнозом. Однак важко поставити діагноз гістологічного підкласу, крім огляду хірургічного зразка.

TIPMP можуть впливати лише на вторинні канали або основний канал або на обидва. Вони можуть бути одиночними, множинними, безперервними або розривними. Вони частіше розташовуються в голові, а то й у гачку. Приблизно в 10% випадків їх можна кальцинувати і дуже ускладнити диференціальний діагноз із хронічним панкреатитом.

Все частіше і частіше виявлення ПІДТ є випадковим (принаймні в 60% випадків) після тестування зображень, зробленого для чогось іншого. Другою діагностичною обставиною є гострий панкреатит (13-23% випадків) незрозумілої причини [6]. як такий, TIPMP повинен систематично викликатися у будь-якої людини, яка перенесла гострий неалкогольний небаліарний панкреатит понад 50 років. Гострий панкреатит є надзвичайно важким. Екзокринна недостатність підшлункової залози рідко буває причиною діагностики.

Діагноз базується на проведенні оціночної діагностики, технічні умови якої повинні бути оптимальними, оскільки питання діагностики та прийняття рішень є настільки важливими. Необхідно мати:

Після дегенерації та вторгнення лімфатичних вузлів ПІДТ має такий же поганий прогноз, як і «класична» протокова аденокарцинома. Це підкреслює важливість ставок [13].

Кого і для чого слідкувати ?

За наявності пошкодження головного каналу або тім'яних бруньок показання до операції базуються на загальносвітовому консенсусі [14]. Хірургічне показання також є формальним, a fortiori за наявності твердої маси, що підлягає резекції, відповідно до звичайних карцинологічних критеріїв. Однак слід зазначити, що критерії НЕ-резектабельності менш специфічні, ніж класичної аденокарциноми через частіші запальні явища перипанкреату, що може призвести до неправильного діагнозу нерекректабельності [15].

Хірургічне показання також може бути зроблене через важливість симптомів, зокрема рецидивів гострого панкреатиту, але така ситуація є винятковою.

Інші пацієнти, незначні або несимптомні з ТІПМП, що вражає лише вторинні протоки без тім'яної бруньки, є кандидатами на програму нагляду.

Необхідно відбирати лише пацієнтів, які могли пройти часткову або навіть тотальну панкреатектомію, тобто менше 80 років, без дефекту вісцеральної системи.

Метою спостереження є запобігання виникненню аденокарциноми. Жодне дослідження не показало, що різні типи моніторингу, встановлені в різних центрах, були ефективними, тобто дозволили виявити на ранній стадії ознаки еволюції у пацієнтів, які не мали таких раніше. Так само жодне дослідження не продемонструвало ефективної профілактики інвазивних форм і ще менший вплив на тривалість життя пацієнтів, що підлягають спостереженню.

Також не було показано, що дана стратегія є економічно ефективною. Кількість рентгенологічних або ендоскопічних обстежень, які потрібно провести, кількість євро, яку потрібно витратити, щоб уникнути аденокарциноми підшлункової залози або врятувати життя, невідомі.

Тим не менше, оскільки ризик злоякісної трансформації є відносно високим, а прогноз таким же жахливим, як "класична" аденокарцинома підшлункової залози, спостереження вважається законним до очікування більш офіційного підтвердження.

Як контролювати TIPMP? Чи слід змінювати модальності з часом ?

Ці питання далеко не вирішені. Останній так званий консенсус Сендай, опублікований у 2006 р., Застосовується рідко [14]. Новий консенсус встановлюється після засідання експертів у Фукуоці в 2010 році, але роботи були припинені після землетрусу в Японії.

Завдяки гранту SNFGE ми разом із Vinciane Rebours збираємо колекцію великої французької когорти TIPMP (під назвою TEAM-P). Керівний комітет останнього засідав, щоб встановити запропоновані методи спостереження для спостереження за цими пацієнтами. Він відтворений нижче і суттєво відрізняється від того, що ми робили в нашому центрі.

Тим не менше, питання, які залишаються невирішеними, є великим і вирішальним. Вони обговорюються в наступних параграфах.

Якщо спостереження має ґрунтуватися на МРТ, КТ або ендоскопії або їх комбінації ?

Усі ці огляди залежать від оператора, і їх слід робити в найкращих руках. МРТ ідеально підходить для візуалізації кістозних уражень, а його чутливість перевершує КТ, а також ендоскопічну ретроградну вірсунгографію. Однак це рідко робиться якісно. Він повинен включати послідовності в тонких лобових відділах та товстих променевих відділах, гіпервагових у Т2, центрованих на підшлунковій залозі (а не на жовчній протоці). Нарешті, травна рідина повинна бути «стертою» завдяки попередньому всмоктуванню або чорниці, або ананасового соку.

КТ перевершує МРТ при паренхіматозних змінах. Він має недолік опромінення; цей недолік необхідно зважувати у пацієнтів старше 50 років, у яких ризик радіоіндукованого раку низький. Сканер повинен мати ідеальну техніку з тонкими ділянками (

Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія