Споживання не втрачає жаху PZ - Pharmazeutische Zeitung
туберкульоз
Крістіна Гоман, Берлін
В даний час туберкульоз є найпоширенішим вбивчим інфекційним захворюванням серед підлітків та дорослих у всьому світі. І це вбивство номер один серед заражених ВІЛ. Особливо в бідних країнах туберкульоз та імунна хвороба СНІД у майбутньому посилять один одного.
Що стосується споживання, у багатьох на очах є образ "романтичної хвороби", котра в минулі часи коханці, такі як Олександра Дюма, "Леді з камелій", пожирали один одного внутрішнім вогнем. Але туберкульоз і сьогодні для багатьох людей є гіркою реальністю: дев'ять мільйонів людей у всьому світі щороку переносять хронічну інфекцію, понад два мільйони помирають, з них 400 000 - діти, за даними Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ).
Цифри досягли сумного максимуму в 2000 році, незважаючи на те, що надзвичайно ефективні препарати були доступні протягом десятиліть. Особливо страждають так звані країни, що розвиваються, в яких спостерігається близько 95 відсотків захворювань та 98 відсотків смертей. Бідність, війни, сильні міграційні рухи, зниження якості медичної допомоги та, насамперед, наростаюча епідемія ВІЛ означають, що туберкульоз тут розгулений. Туберкульоз є серйозною проблемою, особливо в африканських країнах на південь від Сахари, в Південно-Східній Азії, в частині Латинської Америки, а також все частіше в колишньому Радянському Союзі (див. Також PZ 05/02).
Загалом, експерти побоюються, що у найближчі кілька років випадки туберкульозу зростуть приблизно на 3 відсотки у всьому світі. На відміну від цього, кількість хвороб у Німеччині постійно падає. У той час як у 1950 р. Було близько 123 000 випадків, у 2000 р. Було зареєстровано лише 9064 захворювання. На 2001 рік Інститут Роберта Коха передбачає лише близько 8000 випадків туберкульозу.
Мікроб
Туберкульоз, також відомий як споживання, - це хронічна інфекція мікобактеріями туберкульозу або близькоспорідненими видами Mycobacterium bovis та africanum. Збудниками є тонкі, паличкоподібні, кислотостійкі та нерухомі бактерії, які, як облігатні аероби, найкраще ростуть у високих концентраціях кисню, таких як ті, що знаходяться в легенях та корі нирок. Збудник прокази Mycobacterium leprae належить до того ж роду, що і туберкульозні бактерії, але на відміну від туберкульозних бактерій, його можна вирощувати в живильних середовищах.
Оскільки Mycobacterium bovis може спричинити хворобу як у людей, так і у великої рогатої худоби, борсуків та інших диких тварин, раніше зараження сирим молоком було можливим. Однак збудники хвороб переважно передаються через краплі, які пацієнти з відкритим туберкульозом виділяють, коли чхають, кашляють та розмовляють. Відкритий туберкульоз означає, що вогнище захворювання пов’язане з дихальними шляхами. Тісне житло сприяє зараженню, оскільки люди більше схильні до дії збудників.
Перший контакт
Зазвичай бактерії потрапляють у легені по краплях і потрапляють туди альвеолярними макрофагами. У них вони розмножуються, врешті-решт вбивають імунні клітини і поширюються поблизу. Надалі відбувається перегон між розмножуються бактеріями та активацією специфічного захисту. Протягом приблизно шести тижнів у легенях утворюється невелике вузликове запалення, відоме як первинний комплекс. Іноді можуть також виникати місцеві вогнища з більшими дефектами тканин.
Збудники захворювання рідко поширюються по крові. Більше ніж у 90 відсотках випадків раса на користь господаря, первинні комплекси або місцеві вогнища загоюють, рубцюють та кальцинують. Первинна інфекція, як правило, не має симптомів; лихоманка та сухий кашель трапляються рідко.
У інфікованих людей, у яких не розвивається ефективна клітинно-опосередкована імунна відповідь, таких як маленькі діти, імунодепресанти та люди похилого віку, первинна інфекція перетворюється на так званий прогресуючий первинний туберкульоз. Це захворювання, яке характеризується хронічним кашлем з мокротою (більше трьох тижнів), нічним потовиділенням, втратою апетиту, втратою ваги та лихоманкою, спостерігається приблизно у 5 відсотків тих, хто вперше інфікується. Ще через 5 відсотків первинний туберкульоз перетворюється на власне туберкульоз органів через роки чи десятиліття. Оскільки імунна система не знищує всі бактерії, деякі "сплячі", повільно метаболізуються організми зберігаються в інкапсульованих ураженнях легенів або інших органів. Якщо імунна система ослаблена, ці загоєні осередки інфекції можуть знову розпастися через роки і, таким чином, викликати місцевий туберкульоз.
Якщо хвороботворні мікроорганізми підключаються до системи судин, вони також можуть атакувати інші органи, крім легенів, або викликати генералізований туберкульоз. Така реактивація відбувається, наприклад, у разі недоїдання, стресу, алкоголізму, вживання наркотиків, деяких захворювань, таких як ВІЛ-інфекція, цукровий діабет або в літньому віці при імунодепресивній терапії.
У переважної більшості пацієнтів (80 відсотків) туберкульоз органів вражає легені. У позалегеневій формі можуть бути пошкоджені майже всі інші органи, особливо лімфатичні вузли, кістки, суглоби, сечостатева система та нирки. Туберкульоз скелета в першу чергу вражає великі кістки, що несуть вагу, такі як хребет, стегна та коліна. Пошкодження тіл хребців може призвести до серйозних деформацій. Іншими серйозними проявами є міліарний туберкульоз (генералізований туберкульоз), при якому бактерії поширюються по всьому тілу через кров, та туберкульозний менінгіт.
Туберкульоз та ВІЛ
Якщо імунна система ослаблена, сплячі вогнища захворювання можна легко відновити. Тому зараз ВІЛ-інфекція є найбільшим ризиком розвитку активного вторинного туберкульозу. Крім того, початкові зараження мікобактеріями туберкульозу набувають більш різкого перебігу у ВІЛ-позитивних людей - первинний туберкульоз часто змінюється безпосередньо на прогресуючий первинний туберкульоз. Близько 40 відсотків усіх нових випадків туберкульозу в деяких африканських країнах вражають людей, інфікованих ВІЛ. За даними Німецької організації допомоги прокаженим (DAHW), щорічно відбувається близько двох мільйонів ко-інфекцій.
Здається, ці два патогени розвивають синергію: зараження мікобактеріями туберкульозу збільшує частоту реплікації ВІЛ та скорочує тривалість життя пацієнта. Туберкульоз є головним вбивцею ВІЛ-позитивних людей, і, як вважають, він спричиняє близько 266 000 (44 відсотки) смертей від СНІДу у всьому світі.
Складний доказ
Для виявлення інфекції туберкульозними бактеріями наразі доступний лише туберкуліновий тест за методом Менделя-Манту. У цьому тесті на уповільнену реакцію гіперчутливості шкіри підшкірно застосовують очищений білок, отриманий із зародків (в даному випадку туберкулін). Якщо реакція позитивна, запальна реакція діаметром не менше 10 міліметрів виникає в місці нанесення антигену приблизно через 48-72 години.
Однак позитивний результат свідчить лише про активовані Т-клітини пам'яті. Отже, негативний результат може означати, що обстежена людина ще не контактувала з патогеном або, незважаючи на інфекцію або вакцинацію, більше не активувала Т-клітини. Однак позитивний результат не свідчить про активне захворювання - насправді до чверті вперше діагностованих хворих на явний туберкульоз мають негативні результати тестів. Ці помилково негативні результати можуть бути спричинені недоїданням, ВІЛ-інфекцією, іншими хворобами та імунодепресивними препаратами.
Якщо туберкулінова проба позитивна і є підозра на хворобу, легені рентгенологічно обстежуються та досліджуються на предмет можливих патологічних знахідок. Якщо вони є, діагноз туберкульозу ще чітко не встановлений. Тільки мікроскопічні або культурні дані про збудника мокротиння або бронхіального секрету можуть забезпечити безпеку. Мікроскопічне виявлення кислотостійких паличок здійснюється шляхом збагачення збудника і фарбування Зіль-Нельсена. Якщо в матеріалі зразка недостатньо мікробів, необхідно створити культуру.
Через тривалий час генерації бактерій, результати часто доступні лише через шість-вісім тижнів за допомогою цього методу. Набагато швидше і значно дорожче виявлення можна здійснити за допомогою методів ампліфікації нуклеїнових кислот, якщо є обґрунтовані підозри або у пацієнтів, які особливо ризикують (ВІЛ-інфіковані, маленькі діти). За допомогою цього методу певні послідовності ДНК збудника специфічно відтворюються in vitro, а потім виявляються.
Вдале поєднання
Як і проказа (див. PZ 18/02), туберкульоз лікується виключно комбінацією різних речовин. З одного боку, оскільки збудники хвороби присутні в кожній інфекції, яка є природно стійкою до певного препарату, з іншого боку, оскільки різні речовини прикріплюються до різних ділянок дії і, таким чином, доповнюють одна одну.
Стандартною терапією для лікування туберкульозу легенів є короткочасна хіміотерапія, яка поділяється на дві фази: У початковій фазі загалом у два місяці пацієнт отримує комбінацію ізоніазиду, рифампіцину, піразинаміду та етамбутолу або стрептоміцину, що вбиває швидко поділяються організми. Після цього настає фаза стабілізації чотири місяці, коли бактерії, що повільно метаболізуються, борються лише із ізоніазидом та рифампіцином. Пацієнт приймає ліки в одній добовій дозі, оскільки завдяки повільній швидкості розподілу збудників пік досягнутої концентрації є єдиним вирішальним фактором.
Опір зростає
Хоча кількість стійких організмів у Німеччині все ще відносно низька - 2,5 відсотка, розвиток стійкості в інших країнах вже набув значних масштабів: в Естонії - 18 відсотків, в Латвії - 12, а в Ізраїлі - 8 відсотків збудників проти двох перших Генеральний секретар Центрального комітету Німеччини по боротьбі з туберкульозом Роберт Лодденкемпер, Роберт Лодденкемпер, відзначив, що у Всесвітній день боротьби з туберкульозом наприкінці березня у Берліні заявив Роберт Лодденкемпер. Причинами підвищення стійкості збудників туберкульозу можуть бути, крім відсутності вимог пацієнта, помилки в лікуванні лікарями, такі як монотерапія або занадто короткий час лікування.
Щоб запобігти поширенню туберкульозу, особливо важливо якомога раніше виявляти, ізолювати та лікувати хворих людей. У Німеччині зарекомендував себе принцип "активного розгляду справ". Тут навколишнє середовище щойно заражених людей спеціально досліджується щодо інших заражених людей. Крім того, інші групи ризику, такі як бездомні, наркомани, ВІЛ-позитивні люди, а також шукачі притулку, переселенці та біженці з районів з високим рівнем захворюваності на туберкульоз обстежуються на наявність туберкульозу. Близько третини хворих, зареєстрованих у Німеччині у 2000 році, були з інших країн.
На думку постійної комісії з вакцинації, вакцинація проти туберкульозу в Німеччині більше не потрібна через несприятливий аналіз ризику та вигоди. Попередні стандартні рентгенологічні дослідження вже не виправдані через низький рівень захворюваності.