Споживання солі та гіпертонія - предмет, який залишається незрозумілим; новини! Швейцарський медичний журнал

резюме

Вступ

Сіль і артеріальний тиск:
Суперечка

Численні клінічні дослідження оцінювали вплив зменшення споживання солі на артеріальний тиск. На підставі метааналізів можна підрахувати, що зменшення споживання солі в популяції призводить до незначного зниження АТ у пацієнтів з нормотензією та до трохи більш помітного зниження у пацієнтів з гіпертонічною хворобою (від - 3,7 при - 4,9 мм рт.ст.) у систолічному та - від 0,9 до - 2,6 мм рт.ст. для діастолічного). 9-11

Єдиним способом приглушити суперечку щодо зв’язку між сіллю, кров’яним тиском та серцево-судинним ризиком було б проведення проспективного дослідження, що оцінює захворюваність та смертність у суб’єктів, які підтримують довгострокове зниження споживання солі. Однак цілком обґрунтовано можна вважати, що в середньостроковій перспективі зменшення споживання солі призводить до зниження артеріального тиску, що може бути порівнянним із зниженням, отриманим при застосуванні антигіпертензивної монотерапії. 3.12 Ми докладно розповімо про два дослідження, опубліковані в New England Journal of Medicine у 1997 та 2001 рр., що цікаво для лікаря, який бажає дати дієтологічні поради своїм пацієнтам з гіпертонічною хворобою.

DASH: дієтичні підходи до зупинки гіпертонії

Отже, ці два дослідження демонструють терапевтичний потенціал дієти з низьким вмістом натрію та жиру (особливо тваринного походження), але багатої фруктами, овочами та молочними продуктами, особливо у гіпертоніків. Крім того, зміна загального раціону, здається, має більший вплив на артеріальний тиск, ніж збільшення або зменшення певної поживної речовини. 5 Існують важливі обмеження щодо клінічної значущості досліджень DASH. Їжа була підготовлена, і випробовувані не повинні були самостійно складати їжу відповідно до рекомендацій лікаря, як це було б у випадку з консультацією пацієнта. Ми можемо уявити, що дотримання такої дієти складно в довгостроковій перспективі, оскільки це передбачає для пацієнта значні зміни в харчових звичках. Результати дослідження TOMHS 16 також продемонстрували складність підтримання довгострокових нефармакологічних підходів. Щоб сподіватися на зменшення споживання солі на рівні населення, ми також залишаємось залежними від доброї волі харчової промисловості щодо зменшення кількості солі в готових продуктах харчування, які є основним джерелом солі в теперішньому раціоні.

Поняття чутливості солі

Lреакція артеріального тиску на сіль дуже неоднорідна. Не всі підвищують кров'яний тиск на дієті з високим вмістом солі. Це дозволяє говорити про чутливість та стійкість до солі. 17-19 Спочатку чутливість до солі визначали як збільшення середнього артеріального тиску на дієті з високим вмістом солі принаймні на 10% у порівнянні з дієтою з низьким вмістом солі, у суб'єктів, які зазнали екстремальних коливань вмісту натрію (з 10 при 250 ммоль на день) протягом тижня. 14 Запропоновано інші визначення чутливості до солі. Оскільки ця характеристика зазвичай розподілена серед населення, будь-яке визначення чутливості до солі є довільним. Поширеність чутливості до солі більша у пацієнтів з гіпертонічною хворобою та низьким рініном, таких як афроамериканці та діабетики. 17 Крім того, з 60 років більшість людей стають чутливими до солі через зниження функції нирок.

Чому ми чутливі, стійкі чи солімо? ?

Lчутливість до солі - це багатофакторне явище, яке включає як зовнішні механізми, по суті гормональні, так і внутрішні ниркові механізми (канальцеві та гемодинамічні), модульовані генетичними факторами. Кілька гормональних та аутокринних систем беруть участь у патофізіології чутливості солей, включаючи систему ренін-ангіотензин-альдостерон (RAA), симпатичну нервову систему (SNS), інсулін, брадикінін, передсердні натрійуретичні пептиди, оксид азоту та ендотелін. 19 Реакційна здатність системи RAA неадекватно знижується у пацієнтів з тиском, чутливим до солі. Ця відсутність відповіді системи RAA пов'язана зі зменшенням вазодилатації нирок, яке зазвичай спостерігається при дієті з високим вмістом солі. У суб'єктів, чутливих до солі, спостерігали гіперактивність SNS та вимірювали підвищені значення катехоламінів у циркуляції. Люди, що страждають ожирінням, часто страждають гіпертонічною хворобою і чутливі до солі, і, мабуть, це пов’язано з резистентністю до інсуліну та компенсаторною гіперінсулінемією. 20

Ниркова гемодинаміка

У нормотоніків та гіпертоніків, стійких до солі, дієта з високим вмістом солі викликає збільшення швидкості клубочкової фільтрації та розширення нирок. За тієї ж дієти, суб'єкти та пацієнти, чутливі до солі, не змінюють швидкість клубочкової фільтрації та зменшують нирковий потік плазми, що призводить до збільшення FF і, отже, до підвищення внутрішньогломерулярного тиску. Це можна пояснити збільшенням постгломерулярної вазоконстрикції, викликаної збільшенням активності ренін-ангіотензинової системи. 18.19

Ниркові канальцеві маніпуляції натрієм та чутливість до солі

VSОстанніми роками з’ясовано молекулярні механізми, що беруть участь у рідкісних моногенних формах чутливої до солі гіпертензії, особливо при синдромі Ліддла, де було продемонстровано збільшення канальцевої реабсорбції натрію в дистальній частині нефрону. 21 Однак, хоча не можна виключати, що задіяні дрібні зміни транспорту натрію на дистальному рівні, механізми, що впливають на есенціальну гіпертензію, ймовірно, різні, і, ймовірно, пов'язане зі збільшенням реабсорбції натрію в проксимальних канальцях. 22

Проксимальна реабсорбція натрію може бути виміряна побічно за допомогою частки виведення літію (FELi), електроліту, який виявляється в слідах в організмі. Якщо FELi збільшується, частка натрію, реабсорбується проксимально, зменшується, і навпаки. Кілька експериментальних та клінічних досліджень показали, що існує лінійна залежність між FELi та фракцією, що виділяється натрієм (FENa) у тварин та людей. У пацієнтів з гіпертонічною хворобою ця залежність також є лінійною, але нахил відносин різний. Дійсно, FELi дуже мало зростає, коли споживання натрію велике, що свідчить про те, що деякі пацієнти з гіпертонічною хворобою неправильно регулюють свою проксимальну реабсорбцію під час дієти з високим вмістом солі. Ми оцінювали у пацієнтів з гіпертонічною хворобою та суб'єктів нормотензивного контролю зміни артеріального тиску, ниркову гемодинаміку та канальцеву реабсорбцію Na після одного тижня дієти з низьким або високим вмістом солі. 23

У контрольних суб'єктів спостерігається збільшення клубочкової фільтрації, ниркового плазмового потоку та рівня FELi без зміни артеріального тиску, коли суб'єкти переходять з дієти з низьким рівнем на дієту з високим вмістом солі (рис. 2). У пацієнтів з гіпертонічною хворобою спостерігається підвищення артеріального тиску, але не змінюється ниркова гемодинаміка та FELi, що вказує на те, що ці пацієнти не адаптують ні свою ниркову гемодинаміку, ні проксимальну канальцеву реабсорбцію Na під час змін у дієті. Якщо взяти до уваги чутливість до солі, то ми бачимо, що пацієнти з гіпертонічною хворобою, які є найбільш стійкими до солі, адаптують проксимальну реабсорбцію Na як суб’єкти контролю, зменшуючи її під час дієти, багатої сіллю. На відміну від цього, у пацієнтів з гіпертонічною хворобою, які є більш чутливими до солі, спостерігається зворотна варіація проксимальної реабсорбції Na, оскільки вони утримують натрій під час дієти з високим вмістом солі (рис. 2). Тому ці дані, як правило, підтверджують наявність відхилення в регуляції виведення натрію на канальцевому рівні при чутливій до солі гіпертензії.

Чутливість до солі є показником ниркового та серцево-судинного ризику

Чутливість до солі також представляє клінічний інтерес через її асоціацію з ризиком розвитку серцево-судинних або ниркових ускладнень. Чутливість до солі пов’язана із підвищенням внутрішньогломерулярного тиску і, отже, вищим ризиком гломерулосклерозу, з одного боку, та хронічної ниркової недостатності, з іншого. 18 Крім того, чутливість до солі пов'язана з кількома факторами, які, як відомо, підвищують нирковий та серцево-судинний ризик: мікроальбумінурія, ЛПНЩ і Lp (а), резистентність до інсуліну, відсутність нічного зниження артеріального тиску або збільшення маси лівого шлуночка, серед інших. Нарешті, було показано, що пацієнти, чутливі до солі, більше схильні до серцево-судинних подій та ранньої смертності (рис. 3). 24

Висновок

ЯПевно, що натрій відіграє певну роль у патогенезі артеріальної гіпертензії. Ми побачили, що цікаво порадити гіпертонікам змінити свій раціон, наприклад, зменшити споживання солі, але також (і особливо) споживати більше фруктів, овочів та молочних продуктів, обмежуючи споживання жирів (особливо тваринних). . Зміна дієти у всьому світі виявляється більш ефективною, ніж просто мета змінити споживання певної поживної речовини. Ниркові та серцево-судинні ризики, пов’язані із чутливістю до солі, є додатковими аргументами, що дозволяють пацієнту, що страждає на гіпертонічну хворобу, зменшити споживання солі: чим більше пацієнт чутливий до солі, тим більше йому буде корисно від такого заходу. Нарешті, рекомендації на рівні населення щодо глобальної модифікації раціону харчування видаються корисними з точки зору громадської профілактики; таким чином, падіння тиску, яке спостерігається у студентів з 1940-х та 1950-х років, можна пояснити падінням споживання солі та дієтою, збагаченою овочами та фруктами, особливо в дитинстві. 25