Спрощена судинна патологія - Нейрохірургічний містечко
Спонтанні внутрішньомозкові гематоми
Етіологія та розташування
Спонтанні внутрішньомозкові гематоми (ГІК) пов’язані з гіпертонією (50% випадків), хронічним алкоголізмом, який збільшує ризик крововиливів удвічі, антикоагулянтним лікуванням (ризик X6) або фібринолітиками, споживанням кокаїну або віком. Вони розташовані в області базальних гангліїв (50%), мозочка (15%), випинання (10%), підкіркових (10%)
Клінічна
Маленький відрізняє їх від інших штрихів. Початок більш поступовий, головні болі іноді пов’язані з блювотою, епілептичним нападом у 15% випадків, вогнищеві неврологічні ознаки залежно від місця крововиливу, порушення пильності, кома.
Рентгенологічне дослідження:
Сканер мозку без ін'єкції контрастного продукту виявляє спонтанно гіперщільну ділянку, визначає її значення, топографію та наслідки. Виявлення гематоми базальних гангліїв у пацієнта з гіпертонічною хворобою не вимагає подальшого обстеження. В іншому випадку для підтвердження відсутності основного ураження може знадобитися КТ-ангіографія або церебральна артеріографія.
Лікування
Метою хірургічного лікування є зменшення синдрому масової залежності гематоми, тому це екстрене лікування. Це залежить від розміру ураження, його розташування та рельєфу місцевості
Гематома сірого ядра не є хірургічною, якщо вона не є строго зовнішньою капсульною.
Гематома менше 3 см або більше 6 см не є хірургічною.
Гематома, яка не викликає порушення настороженості, не є хірургічною
Гематома у пацієнта старше 75 років не є хірургічною
Медичне лікування зосереджується на підтримці задовільного артеріального тиску (середній артеріальний тиск> 80 мм рт. Ст.), Правильній гідратації та вентиляції зменшують внутрішньочерепний тиск (проклітичне положення, протинабрякові, нейрореанімаційні заходи). компресійні панчохи, профілактична антикоагуляція з низькомолекулярним гепарином, дата введення якої обговорюється (2-й день).
Вставання та відновлення їжі головним чином залежать від стану настороженості пацієнта, наявності порушень ковтання вогнищевого походження (гематома тулуба), осьового тонусу.
Вторинні внутрішньомозкові гематоми
Етіологія та розташування
Церебральні крововиливи, вторинні після артеріовенозної вади розвитку, кавернозної ангіоми, пухлини головного мозку або пов'язані з іншими церебральними патологіями, такими як травма голови або субарахноїдальний крововилив, частіше бувають крупозними.
Рентгенологічне дослідження
Шукайте причину цього крововиливу, використовуючи КТ-ангіограму, церебральну артеріографію або МРТ, віддалену від крововиливу (3 місяці). Принципи лікування такі ж, як і при спонтанному ХІК, але додається етіологічне лікування кровотечі.
Субарахноїдальний крововилив
Визначення:
Субарахноїдальний крововилив (HSA) визначається як прилив крові в субарахноїдальний простір. Отже, це визначення виключає субдуральні, екстрадуральні або внутрішньомозкові крововиливи.
Клінічний діагноз
Менінгеальний синдром з іктальним головним болем, іноді пов’язаний з вегетативними розладами та розладами пильності
Додаткові іспити
Сканування мозку повинно проводитися терміново, без ін’єкції контрастного продукту.
МРТ головного мозку: при грубому HSA. МРТ ніколи не проводиться як перший рядок
Поперековий прокол: його можна використовувати у разі сумнівів щодо сканера
Фактори ризику HSA - це гіпертонія та тютюн
Початковий прогноз: визначається оцінкою пильності (оцінка Глазго) та наявністю або відсутністю рухового дефіциту.
Рівень виживання пацієнта з HSA становить 87%, якщо він потрапляє у свідомість, і лише 28%, якщо потрапляє в кому
Причини субарахноїдального крововиливу:
Розрив внутрішньочерепної аневризми
Діагноз розриву внутрішньочерепної аневризми обов'язково є рентгенологічним. КТ-ангіограми часто буває достатньо, щоб підтвердити наявність розірваної аневризми, локалізувати її, виміряти її розмір, знайти інші пов'язані з нерозірваними внутрішньочерепними аневризмами (25% випадків). Чотириножка церебральна артеріографія залишається золотим стандартом і застосовується лише в разі сумнівів або невизначеності щодо КТ-ангіограми. Лікування аневризми базується на хірургічній техніці для виключення аневризми шляхом розміщення судинного затиску або на ендоваскулярній техніці для емболізації аневризматичного мішка.
HSA без причини
У 10% випадків на початковій КТ-ангіограмі або на початковій церебральній артеріографії не виявлено аневризми.
Практичне лікування HSA шляхом аневризматичного розриву
Діагноз субарахноїдальний крововилив - це діагноз, який необхідно поставити терміново через ризик ускладнень. Отже, виникнення іктальної головного болю, особливо якщо вона супроводжується мозковим синдромом, повинно призвести до термінового сканування мозку.
Після проведення сканування та встановлення діагнозу АСГ пацієнта необхідно терміново перевести в нейрохірургічний центр, придатний для лікування цієї патології.
Клінічне обстеження та КТ-ангіографія та/або церебральна артеріографія чотирьох ніжок використовуються для встановлення прогнозу АСК та діагнозу розриву внутрішньочерепної аневризми.
Тому можна запропонувати профілактичне лікування ускладнень САГ: воно поєднує - моніторинг артеріального тиску із середнім артеріальним тиском, який повинен залишатися вище 80 мм рт.ст., пульс та температура, неврологічний контроль кожні дві години (оцінка Глазго, наявність рухового дефіциту, зіниць діаметр). - Моніторинг пацієнтів вимагає госпіталізації в умовах інтенсивної нейрохірургічної допомоги, перорального прийому Німодипіну (якщо це дозволяє стан пацієнта), суворого постільного режиму,
Як тільки ці терапії запроваджуються.
Слід розпочати дискусію щодо управління розривом аневризми. Це мультидисциплінарна дискусія, в якій беруть участь нейрорадіолог та нейрохірург. Рішення повинно дозволити якнайшвидше усунути розрив аневризми.