SQBC У пошуках диспротеїнемії Вплив рефлекторного аналізу білкового електрофорезу

Aurore Caqueret 1, Philippe Desmeules 2

Лікарняний центр Сент-Юсташ, CSSS du Lac-des-Deux-Montagnes
Інститут кардіології та пульмонології Квебекського університету

Історія хвороби

91-річний чоловік потрапив до лікарні швидкої допомоги лікарні Сент-Юсташ після направлення його сімейним лікарем через низький гемоглобін (67 г/л), симптоми втоми та втрату ваги протягом останніх 2 - 3 місяців. Для оцінки його загального стану вимагалося стандартне оцінювання.

Найбільш очевидними результатами цього пацієнта є його гіпонатріємія, гіпо-альбумінемія, анемія та гіпер-протеїнемія, решта балансу цілком відповідає нормам.

Історично склалося так, що в лабораторії біохімії лікарні Сент-Юстах електрофорез білків у сироватці крові (ELP-S) запускається як рефлекторний тест на будь-яку протеїнемію, що перевищує або дорівнює 85 г/л (1). Це було для цього зразка, денситометричні результати електроферограми показані на рисунку 1.

Інтерпретація електрофоретичного профілю була такою: Дуже велика смуга моноклонального вигляду в області гамма-глобуліну. Смуга оцінюється в 79,8 г/л (67,1%). Імунологічне дослідження (аналіз імуноглобулінів та імунофіксація) для подальшої характеристики.

Тому була проведена імунофіксація сироватки крові, що дозволило охарактеризувати значну IgG-каппа-диспротеїнемію, що супроводжується гіпогаммаглобулінемією. Турбідиметричний аналіз імуноглобулінів підтвердив спостереження, проведені на ELP-S: IgG при 77,90 г/л (6,00-15,75 г/л), IgA при 0,10 г/л (0,66 -4,00 г/л), IgM при 0,37 г/Л (0,35-2,85 г/л).

Таким чином, результат ELP-S підтвердив гіперпротеїнемію, вторинну моноклональному піку, та компенсаторну гіпоальбумінемію. Аналіз крові та результат ELP-S пацієнта призвели до діагностики множинної мієломи. У нинішніх умовах було показано, що гіпонатріємія є псевдогіпонатріємією, вторинною до важкої гіперпротеїнемії. Загальний стан пацієнта, на жаль, погіршився в наступні дні, закінчившись смертю через коронарний інцидент.

Завдання та результати

Отже, цей конкретний випадок хвороби змусив нас дослідити значення рефлекторного тесту, що викликає ELP-S для будь-якої протеїнемії, що перевищує або дорівнює 85 г/л. Статистичний аналіз проводився протягом повного року (2011-2012). Протягом цього року лабораторією було проведено 2639 аналізів ELP-S та 14 137 загальних аналізів білка. З цих приблизно 14000 аналізів загального білка, 82 були пов'язані з протеїнемією, що перевищує або дорівнює 85 г/л. Серед цих гіпер-протеїнемічних зразків 26 супроводжували
з ELP-S, запитаного лікарем, 53 спрацювали рефлекс ELP-S і 2 були
дивним чином не пов'язаний з ELP-S (малюнок 2).

Переглянувши інтерпретації 53 ініційованих ELP-S, ми помітили, що вони в основному були пов'язані з поліклональною гіпергамаглобулінемією (рис. 3). Однак серед цих запущених ELP-S було виявлено 5 випадків відомих моноклональних диспротеїнемій. Що ще цікавіше, за допомогою цього підходу було виявлено 4 невідомих випадки: 2 випадки значних моноклональних диспротеїнемій та 2 випадки з профілями
підозрілі електрофоретики.

Перший виявлений випадок моноклональної диспротеїнемії (IgG-каппа 80 г/л, 67% загального білка) - це випадки хворого, анамнез якого повідомлявся вище. На жаль, враховуючи критичний клінічний стан пацієнта, несвоєчасне виявлення цієї диспротеїнемії не забезпечило йому кращого прогнозу на все життя. Другий випадок - у 89-річної жінки, яка мала великий моноклональний пік в області гамма-глобуліну 27,8 г/л (29% від загального білка). Ця моноклональна смуга була набрана за допомогою імунофіксації сироватки як ламбда-диспротеїнемія IgG. Зараз цей пацієнт мав лише незначний стан
зона обмеження замість диспротеїнемії в контрольному ELP-S, проведеному через 9 місяців, що передбачає хіміотерапевтичне лікування, проведене тим часом. У цих двох пацієнтів спостерігалися диспротеїнемії, пов’язані з відносно розвиненими станами гаммопатій (множинна мієлома), які раніше не виявляли і навіть не підозрювали.

Двома підозрюваними випадками були випадки пацієнта з гіпергамаглобулінемією із зоною рестрикції та пацієнта зі збільшенням зони 2 в умовах запалення та високої концентрації IgM, виявленої за допомогою аналізу імуноглобуліну. Контроль ELP-S радили обом пацієнтам. Для першої особи, схоже, з тих пір не проводився жоден контроль, принаймні згідно з записами, наявними в лабораторії лікарні Сент-Юсташ. Тому нам неможливо зробити a
огляд переваг, які раннє виявлення цієї клінічної аномалії могло б призвести до сучасного стану здоров'я пацієнта. Для другої людини контроль ELP-S був проведений через 6 місяців і виявився повністю нормалізованим.

Обговорення

Таким чином, протягом однорічного континууму рефлекторний аналіз ELP-S виявив 4 особи, які потребували або клінічного спостереження за характерною диспротеїнемією, або клінічного дослідження, запропонованого шляхом отримання підозрілого електрофоретичного профілю. Ці 4 випадки становлять близько 8% всього "спрацьованого" електрофорезу протягом року. Отже, питання, яке слід поставити, полягає в тому, чи є такий рефлекторний аналіз доречним з точки зору людських та матеріальних витрат.

53 ELP-S, що спрацьовують, представляють лише 2% від усіх ELP-S, виконаних протягом року в лікарні. Вартість ELP-S становить 5 зважених одиниць (2). Отже, ці 53 ELP-S представляють 265 зважених одиниць. Якщо ми розподілимо вартість цих 53 ELP-S на 4 особи з аномальним електрофоретичним профілем, потенційно пов’язаним з диспротеїнемією, ми отримаємо 66,25 зважених одиниць для кожного виявленого випадку. 265 зважених одиниць, ймовірно, незначні в загальному операційному бюджеті лабораторії, але це не так, якщо врахувати людські витрати, пов’язані з ними. У даному випадку ці рефлекторні аналізи дозволили на ранніх термінах виявити особу, яка має ризик розвитку мієломи. Вони також виявили двох пацієнтів із значною моноклональною диспротеїнемією, що потребує терапевтичного лікування, що було корисно для одного з цих двох пацієнтів.

В академічних колах цей рефлекторний аналіз, мабуть, менш важливий, оскільки клієнти цих лікарень в основному складаються з пацієнтів, яких направляють на більш спеціалізовані аналізи та спостереження. Тому можна припустити, що вони вже пройшли більш повне обстеження та аналіз стану здоров’я. У таких випадках правило 85 г/л, ймовірно, не дало б змоги висвітлити окремі випадки або, можливо, було б зайвим (діагноз особи вже відомий). У контексті місцевого або регіонального центру, клієнтура - це, швидше, популяція пацієнтів, за якою йде лікар загальної практики, який, можливо, не піде на першу лінію для дослідження моноклональної гаммопатії чи будь-яких інших змін у білковому профілі. Як продемонстрував статистичний огляд, правило 85 г/л було корисним, навіть якщо воно має низьку частоту, для виявлення певних випадків, які не були безпосередньо досліджені лікарем. Питання, яке залишається без відповіді, - це прибутковість цього правила, і в такому контексті проблема стає більше етичним порядком, коли ми опиняємося в ситуації, що призводить до порівняння клінічних показників із діагностичною вартістю, пов’язаною з правилом.