Стаття німецька; rzteblatt
Передумови: Частота хронічних запальних захворювань кишечника (ВЗК) у дітей та підлітків становить 5–11/100 000. Це відповідає новому рівню захворюваності в Німеччині - 800–1470 пацієнтів на рік.
Метод: Вибірковий пошук літератури в PubMed, включаючи національні та міжнародні рекомендації.
Результати: Діти та підлітки з ВЗК часто мають велику інвазію та агресивний перебіг. Однак лише інфліксимаб та адалімумаб схвалені як біопрепарати для цієї групи пацієнтів. При хворобі Крона ексклюзивна ентеральна дієта є першим вибором для стимулювання ремісії. У разі утворення (пери-) анального свища терапія в основному проводиться за допомогою інфліксимабу. Кортикостероїди та аміносаліцилати обережно застосовують при хворобі Крона. Діти та підлітки з виразковим колітом отримують аміносаліцилати або преднізолон, щоб викликати ремісію. Як правило, лікувальна підтримуюча терапія тіопуринами протягом декількох років показана при хворобі Крона та тяжкому виразковому коліті або аміносаліцилатах при виразковому коліті легкого та середнього ступеня принаймні до кінця статевого дозрівання. Для курсів, стійких до лікування, використовують метилпреднізолон, антитіла до TNF-α та/або інгібітори кальциневрину. Хірургічні втручання мають той самий спектр показань, що і у дорослих. Небажаний вплив наркотиків, сфери харчування, росту та розвитку, а також структурований перехід на медицину для дорослих мають особливе значення.
Висновок: Дітями та підлітками із ВЗК або підозрою на ВЗК повинні доглядати дитячі гастроентерологи в центрі. Особливо важливою є індивідуальна терапія за допомогою мультидисциплінарного та орієнтованого на сім’ю тривалого лікування. Випробування наркотиків у дітей та підлітків необхідні для зменшення використання поза межами лікарських засобів у дітей та підлітків.
Ця стаття заснована на вибірковому пошуку літератури в PubMed. Поточні німецькі (1, 2) та європейські рекомендації (11–13) доступні для обох захворювань і були враховані. При діагностиці ВЗК ситуація з даними здебільшого обмежується рядами випадків, але рекомендації щодо терапії, як правило, базуються на контрольованих дослідженнях або їх мета-аналізі.
Підозра на ВЗК у дітей та підлітків виникає, як і у дорослих, завдяки поєднанню симптомів та помітних лабораторних показників (включаючи маркери запалення калу) у базовому діагнозі. Діагноз ставиться на підставі помітного анамнезу та фізичного обстеження з використанням ендоскопічних та рентгенологічних процедур, включаючи гістопатологічну оцінку ступінчастої біопсії з верхніх та нижніх відділів шлунково-кишкового тракту (16).
Клінічний вигляд ВЗК у дітей та підлітків може бути подібним до такого у дорослих, але фенотип захворювання значно відрізняється від такого у дорослих, наприклад, через (вікові) специфічні ускладнення, такі як затримка росту або затримка статевого дозрівання (таблиця). Особливо при хворобі Крона спостерігається особливо висока міжособистісна мінливість у дитячому та юнацькому віці. Нерідкі випадки, коли симптоми здаються дуже підступними, і в силу їх різних характеристик та інтенсивності в окремих випадках їх можна сплутати з неспецифічними або функціональними скаргами (17, 18). При діагностиці ВЗК у дітей та підлітків порушення/відставання в зростанні, особливо при хворобі Крона, є найпоширенішим позакишковим проявом захворювання (10–30% випадків). Близько 10% дітей та підлітків виявляють інші позакишкові прояви ВЗК під час діагностики, оскільки вони можуть спостерігатися і у дорослих (19) (таблиця) .
Історія хвороби та фізичний огляд
Діагностика ВЗК включає дослідження крові та стільця, як і у постраждалих дорослих (1, 2, 16) (еТаблиця 1). У дітей та підлітків із затримкою росту та/або некривавими порушеннями необхідно проводити діагностику целіакії (22). У дітей із підозрою на ВЗК у перші два роки життя також слід виключити первинний імунодефіцит (21). Якщо захворювання починається до 6 років, можна припустити (моно-) генетичний імунодефіцит із типовим запаленням кишечника, характерним для ВЗК. Частота дуже раннього початку захворювання становить близько 4,37 на 100 000 дітей, а поширеність - 14 на 100 000 дітей (21). Також слід враховувати можливість виникнення харчової алергії (23, e4).
Ендоскопія та гістопатологія
Якщо підозра на ВЗК підтверджується на підставі анамнезу, фізичного обстеження та лабораторних досліджень, за пацієнтом повинен стежити досвідчений дитячий гастроентеролог. Необхідна езофаго-гастро-дуоденоскопія та ілеоколоноскопія зазвичай проводяться під знеболюючим седативним ефектом (або під наркозом). В рамках ендоскопії беруть поетапні біопсії з усіх (включаючи макроскопічно нормальні) відділи шлунково-кишкового тракту та оцінюють гістопатологічно (e5 - e7).
На додаток до ендоскопії, для оцінки того, чи вражена тонка кишка, використовують або магнітно-резонансну (МР) ентерографію з виключно оральним контрастом (per os або назогастральний зонд), або відеокапсульну ендоскопію (16). МР-ентерографія може проводитися з 4 по 5 Рік життя. Крім того, трансабдомінальна сонографія з високою роздільною здатністю з кольоровою доплерографією дуже добре підходить для скринінгу та подальшого обстеження дітей. Звичайні рентгенологічні дослідження застосовуються при підозрі на (під) клубову кишку, токсичні мегаколони та для визначення віку скелета (ліва рука). Через опромінення, комп’ютерна томографія застосовується лише в надзвичайних ситуаціях або коли інші діагностичні процедури не дають результатів. Якщо є конкретні питання (наприклад, підозра на ураження печінки/жовчовивідних шляхів), МР холангіопанкреатографія (MRCP) застосовується у дітей та підлітків.
Найважливіші диференціальні діагнози ВЗК у дітей та підлітків зведені в таблиці (17, 18, 22, 24, 25).
Паризька класифікація хронічних запальних захворювань кишечника у дітей та підлітків базується на Монреальській класифікації для дорослих із ВЗК та застосовується, серед іншого, для розшарування ризику до початку терапії (16, 26, e8). Клінічні показники виявились корисними для оцінки активності захворювання, особливо в дослідженнях. Вони були спеціально розроблені для дітей та підлітків з хворобою Крона (таблиця 2) та виразковим колітом (таблиця 3) (8, 9, е1), але потребують перегляду через зростаючу важливість специфічних біомаркерів (особливо кальпротектину в калі) (е9, е10).
Особливості ВЗК у дітей та підлітків
Терапія ВЗК у пацієнтів віком до 18 років значно відрізняється від рекомендацій щодо дії у дорослій медицині, серед іншого щодо інтенсивності терапії та схвалення лікарських засобів (1, 2, 27, 28). Рандомізовані клінічні дослідження у дітей та підлітків із ВЗК представлені в таблиці 4 (e11 - e22). Найважливіші відмінності до алгоритмів терапії для дорослих пацієнтів показані в eBox (11, 12, 27, e17, e23). Детальна письмова інформація доступна щодо всіх аспектів ВЗК, особливо для дітей, підлітків, батьків, вчителів та вихователів, а також додатків для смартфонів/планшетів та паспорта ВЗК для дітей та підлітків. Семінари лікар-пацієнт-батьки, а також навчальні програми з ВЗК для дітей та підлітків завершують концепцію цілісного догляду. Діти приблизно з 5 років повинні пройти інструктаж або навчити користуватися таблетками, або таблетки повинні пропонуватися в альтернативних лікарських формах. Алгоритми терапії для дітей та підлітків із ВЗК представлені на графіках 1 та 2.
Підготуйтеся до імуносупресивної терапії
Перед початком слід зафіксувати статус вакцинації пацієнта та попередні інфекції. Якщо захист від вакцинації відсутній, необхідні щеплення відповідно до віку пацієнта та чинних рекомендацій щодо вакцинації слід провести до початку імунодепресивної терапії. Живі щеплення мають особливе значення, оскільки вони, як правило, протипоказані пізніше, тобто під час імуносупресивної терапії (e24, e25). Інактивовані вакцини можуть і повинні також застосовуватися у імунодепресивних дітей та підлітків (для досягнення оптимальної ефективності в ідеалі принаймні за 2 тижні до початку імунодепресивної терапії або під час стабільних фаз захворювання). Крім того, перед початком імуносупресивної терапії (особливо перед терапією антитілами до TNF-α) слід виключити прихований туберкульоз за допомогою анамнезу, рентгенологічного дослідження органів грудної клітки та дослідження крові на туберкульоз (тест на g-інтерферон). Генотип (або активність) тіопурину метилтрансферази (ТПМТ) слід визначати перед терапією тіопуринами, оскільки успадкована низька або відсутня активність ТПМТ збільшує ризик серйозної токсичності кісткового мозку, спричиненої тіопурином (11, 29, е26).
Важкий гострий виразковий коліт
Метилпреднізолон застосовується для лікування важкого гострого виразкового коліту у дітей та підлітків (1–1,5 мг/кг/добу внутрішньовенно у 2 одноразових дози з максимумом 60 мг/добу) (13, 33). Для терапії другої лінії застосовують тіопурини, інгібітори кальциневрину (циклоспорин А, такролімус) або інфліксимаб до початку дії. Блокатори TNF-α (інфліксимаб) є варіантом підтримуючої терапії у пацієнтів, які не реагують на тіопурини, не переносять стероїди або мають підвищену токсичність циклоспорину А (13). При гострому тяжкому виразковому коліті або токсичному мегаколоні, якщо немає відповіді на консервативні заходи, на ранніх стадіях слід розглянути можливість проміжної колектомії з ілеостомою (13).
Проблеми прихильності до терапії не рідкість, особливо під час статевого дозрівання або у підлітків (e29), із відповідним зменшенням прихильності у віці від 8 до 18 років (e30). У разі підозр на невдачу терапії або до ескалації терапії попередня терапія повинна бути спочатку оптимізована. Сюди входить перевірка дотримання препарату, дозування та ефективності. В іншому випадку терапевтичний моніторинг лікарських засобів з визначенням метаболітів тіопурину (6TGN та 6MMP) або мінімальних рівнів та антимікробних антитіл відіграє певну роль у лікуванні дітей та підлітків із ВЗК, особливо у випадку клінічної втрати ефективності тіопуринів та/або блокаторів TNF-α. важливу роль для інфліксимабу та адалімумабу (29, 34) та динаміки біомаркерів (особливо фекального кальпротектину) (e9, e10). Визначивши метаболіти тіопурину, також можна перевірити прихильність.
У подальшому курсі, як правило, необхідні огляди у дитячого гастроентеролога принаймні кожні 3 місяці (частіше у випадку ускладнених або терапевтично стійких курсів), перш за все для протидії порушенням росту, затримці статевого дозрівання, дефіциту харчування, побічним ефектам ліків, (умовно-патогенних) інфекцій та позакишкових проявів на ранній стадії. може (35, e31). Ендоскопічна або гістологічна переоцінка призначається перед серйозними змінами терапії та якщо відповідь на терапію сумнівна (12). Рак, асоційований з колітом, зустрічається у хворих на ВЗК ще до 18 років і вимагає відповідних заходів для раннього виявлення раку (35, 36).
Зростання та харчування
Порушення росту можна запобігти або зменшити за допомогою швидкої діагностики (розрахунок розміру генетичної мішені; прогноз росту на основі кісткового віку), адекватної/інтенсивної терапії з обережним використанням глюкокортикоїдів та достатнього надходження енергії/поживних речовин (36). Через їх переважно критичну харчову ситуацію дітям та підліткам із ВЗК потрібна допомога з боку дієтологів (37, e32, e33). Карбоксимальтоза заліза внутрішньовенно краща для лікування часто виявлених станів дефіциту заліза. Споживання вітаміну D у дітей та підлітків із ВЗК, а також у здорових людей має становити 600 МО/день; рекомендоване споживання кальцію становить 1000 мг/добу для 4–8-річних та 1300 мг/добу для 9–18-річних. Оскільки ці рекомендації часто не виконуються за допомогою нормальної дієти, дітям та підліткам із ВЗК регулярно потрібні добавки вітаміну D та кальцію (35, 36, e34, e35). Як варіант, може бути достатньо однієї пероральної дози вітаміну D3 (e36). Метою є концентрація 25-гідрокси-вітаміну D (25-OHD) у сироватці крові> 30 нг/мл (e37).
Діти та підлітки з ВЗК мають підвищений ризик виникнення психосоціальних проблем та психічних захворювань (особливо депресії), що може негативно вплинути на відвідування школи, тренінги, дозвілля, прихильність до наркотиків та якість самого життя (38, e38 - e41). Тематичні дослідження показують, що у 25–40% переважно підліткових пацієнтів із ВЗК мають ознаки клінічної депресії (e42, e43). Тому рекомендується дітям та підліткам із ВЗК отримувати підтримку у формі первинного психологічного консультування/оцінки та, якщо потрібно, супроводу психологічної терапії (e44, e45).
Супроводжуваний перехід від підліткової медицини до дорослої медицини повинен відбуватися в рамках структурованої програми переходу, що охоплює всю територію та витрати (наприклад, Берлінська перехідна програма), оскільки дефіцит пропозиції на цій особливо критичній фазі призводить до припинення терапії, неадекватної прихильності до наркотиків та частого виникнення ускладнень, яких можна уникнути (10, 39, e28, e46, e47).
Більш детальну інформацію про ВЗК можна отримати у Товаристві дитячої гастроентерології та харчування за адресою www.gpge.de та в Асоціації німецької хвороби Крона/виразкового коліту за адресою www.dccv.de.
Професор Ддбріц отримав консультаційні та лекційні збори, а також відшкодування витрат на відрядження від Абві, Нестле, Шира, Хумани та Такеди.
Професор Гернер отримував від Abbvie консультаційні збори, лекційні збори та відшкодування витрат на відрядження від Abbvie та MSD.
Лікар. Еннінгер отримував консультаційні внески від Інституту харчування Нестле, збори за лекції та відшкодування витрат на відрядження від Абві, Нутріція та Інституту харчування Нестле.
Лікар. ClaÂen отримав плату за лекції від Abbvie, Falk, Nestlй, Nutricia і MSD, відшкодування витрат на відрядження від Abbvie і MSD, фінансування контрактного дослідження від Janssen Biologics B.V.
Професор Радке отримував консультаційні внески від MSD і Abbvie, відшкодування витрат на відрядження від MSD, Abbvie, Falk і Nestlй, плату за лекції від MSD, Abbvie і Falk, авторські гонорари від MSD і Abbvie, фінансування дослідницького проекту компанією MSD.
Дати рукопису
подано: 17 листопада 2016 р., перероблена версія прийнята: 2 березня 2017 р
Звернення до автора
Професор доктор мед. Ян Ддбріц
Дитяча та підліткова клініка, Університетська медицина Ростока
Ернст-Гейдеманн-Штрассе 8, 18057, Росток
Jan. [email protected]
Як цитувати
Dдbritz J, Gerner P, Enninger A, ClaÂen M, Radke M: Запальна хвороба кишечника в дитячому та юнацькому віці - діагностика та лікування.
Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 331-8. DOI: 10.3238/arztebl.2017.0331