Стаття німецька; rzteblatt

Збільшується кількість баріатричних втручань. Однак оцінка медичної, етичної та медичної політики цього розвитку є суперечливою. Хірургія повинна зіткнутися з публічними дебатами, що виникають.

Нинішні показники поширеності надлишкової ваги та ожиріння в Німеччині не дають підстав чітко заявляти. Це правда, що перші результати "Дослідження здоров'я дорослих у Німеччині" (DEGS) показують, що крива зростання кількості дорослих із надмірною вагою та ожирінням вирівнюється до плато на високому рівні. Але цей застій є наслідком незначного зниження поширеності простої надмірної ваги (індекс маси тіла [ІМТ] 25–29,9 кг/м 2) з одночасним збільшенням поширеності ожиріння (ІМТ ≥ 30 кг/м 2). За даними DEGS, 23,3 відсотка чоловіків та 23,9 відсотка жінок у Німеччині в даний час вважаються ожирінням (1). Показники поширеності надмірної ваги та ожиріння також стагнують на високому рівні у всьому світі серед дітей та підлітків (2); проте тут необхідні подальші диференціації, наприклад, з особливим акцентом на групу дітей та підлітків з надзвичайною ожирінням. Крім того, є згода, що поточні дані про поширеність надмірної ваги та ожиріння у дітей та підлітків у Німеччині із значенням близько 15 відсотків викликають занепокоєння (3).

Від баріатричної до метаболічної хірургії

Тенденція до розширення хірургічного лікування ожиріння та дискусія про додаткові переваги цієї форми терапії, які не залежать від зменшення ваги, викликають низку питань. Що стосується системи охорони здоров'я, питання ресурсів, безумовно, стоїть на першому місці порядку денного. Наразі, із збільшенням кількості операцій, медичні страховики не дуже охоче приймали вартість баріатричної хірургії. Очевидно, що з огляду на сотні тисяч кандидатів на оперативні заходи - навіть при суворому застосуванні настанов - тут відіграють роль фінансові аспекти. Отже, різні дослідження намагаються підкреслити довгострокову економічну ефективність баріатричної хірургії (12). Однак ці більш економічні питання перебувають у більш широкому контексті медичної, а тепер і етичної дискусії (13) щодо можливостей та ризиків баріатричної хірургії.

В аргументах на користь хірургічного втручання висуваються три основні моменти: високий терапевтичний потенціал, (економічна) ефективність та рівень страждань принаймні людей із надмірною ожирінням, які, крім того, зазвичай не можуть нести відповідальність за свою істотно збільшену масу тіла та якому тому повинна бути надана вся можлива медична допомога (14). З іншого боку, існують критичні позиції, які стосуються можливих ускладнень та ризиків процедури, але перш за все ситуації з недостатніми на даний момент даними, що в будь-якому випадку суттєве розширення інвазивного та (частково) незворотного заходу з довгостроковими наслідками в метаболізмі, але і в психологічному плані. Для ілюстрації посилаємося на неодноразово повідомлялося про збільшення післяопераційного самогубства у баріатричних хворих (15).

Не зводиться до медичної проблеми

Крім того, проти хірургічного втручання робиться посилання на прогресивну медикалізацію ожиріння. Насправді можна багато сказати про розуміння ожиріння менше, ніж як медичну проблему, а більше як соціально-економічну проблему, яка виникає як «прозріння» із різноманітних соціальних подій. Звичайно, з цього не можна побудувати жодного фундаментального аргументу проти баріатричної хірургії, в кращому випадку попередження про ретельне вивчення її медичних та (психо-) соціальних умов та наслідків. У будь-якому випадку це повинен бути безперечним мінімальним стандартом у професійних та публічних дебатах. Однак слід серйозно поставитися до того, що таке складне явище, як ожиріння, неможливо просто лікувати одновимірно, навіть якщо операція може вказувати на його добру ефективність (16).

Етична дискусія серед дітей та підлітків

Останнім критичним аргументом є відсутність супровідних психолого-освітніх програм (або їх фінансування); вони необхідні для стабілізації позитивних ефектів (17). Цей пункт, зокрема, позначає пробіл у сучасній практиці баріатричної хірургії. Система охорони здоров’я не забезпечує достатньо ресурсів для необхідної психологічної та іншої підтримки (до та після операції). Там, де проводяться відповідні заходи, вони, як правило, означають додаткові витрати на центри хірургічного лікування ожиріння, які неможливо рефінансувати або лише недостатньо.

Хоча принципова доцільність хірургічних заходів щодо (екстремального) ожиріння принципово не суперечить дорослим, а медичні та етичні дискусії, як правило, зосереджуються на визначенні необхідних вимог та граничних значень, ситуація з дітьми та підлітками інша. Заходи баріатричної хірургії слід застосовувати взагалі у цій віковій групі дискутується суперечливо. Окрім медичних аспектів у вужчому розумінні, вирішальну роль тут відіграють явно нормативні питання.

Одним з найважливіших аспектів медичної етики є проблема інформованої згоди: чи може повноваження нагляду та прийняття рішень законних опікунів розширитися настільки, що воно включає (незворотні) оперативні зміни в шлунково-кишковому тракті з довгостроковими наслідками, які ще недостатньо чіткі? З якого віку постраждалі діти та підлітки повинні брати участь у процесі прийняття рішень і яким чином?

Такі питання слід також задавати щодо інших медичних процедур. Однак у баріатричній хірургії вони, очевидно, особливо вірулентні, оскільки вони тісно пов'язані з уявленнями про здатність людини впливати на масу тіла, відповідальність та ожиріння ожиріння (18). Іншими словами: ступінь прийняття до баріатричної хірургії як у спеціалізованих колах, так і серед громадськості несуттєво залежить від факторів, які (принаймні у вужчому розумінні) мають немедичний характер. Особливо це стосується, але не виключно, дітей та підлітків. Загалом, єдине посилання на добре задокументовану ефективність баріатричної хірургії само по собі недостатньо для виправдання кількісного розширення баріатричних процедур.

Якщо розглянути поточну дискусію та стан справ щодо баріатричної хірургії, спершу слід підкреслити як широкий консенсус, що існує група (дорослих) пацієнтів, які не тільки з високою часткою ймовірності отримують користь від баріатричної хірургії, але й для яких немає подальшого терапевтичного варіанту ( більше) існує. На цьому тлі, крім медичних питань у вужчому розумінні, наприклад, диференціальних показань для різних хірургічних процедур, можна виділити щонайменше три найближчі проблеми для системи охорони здоров'я та політики охорони здоров'я.

Три виклики на майбутнє

Розробка та запровадження інтегрованих терапевтичних підходів: з огляду на добре задокументовану ефективність, баріатрична хірургія не є терапевтичним заходом, який може бути самостійним. Швидше хірургічні втручання повинні підтримуватися до- та післяопераційними терапіями консервативного або психологічного характеру, щоб забезпечити довгострокову ефективність успіху терапії та запобігти несприятливим «побічним ефектам». На даний момент терміново потрібно рефінансування звичайної комплексної концепції терапії, і це вимагатиме система охорони здоров’я. Оскільки без використання міждисциплінарного підходу, що включає психологічні модулі, баріатрична хірургія навряд чи може бути проведена відповідально відповідно до поточної ситуації.

Визначення контрольних показників для показань до хірургічного втручання: чинні в даний час рекомендації встановлюють розумні межі для показань для хірургічної терапії ожиріння. Розмиття цих маркувань або навіть їх зміщення, оскільки вони можуть здаватися правдоподібними під заголовком «метаболічна хірургія», повинно принаймні сприймати скептицизм відповідно до поточного стану справ. Зважаючи на сучасний стан досліджень, не можна наводити аргументів для вилучення критеріїв індикації з їхнього зв'язку з наявністю екстремального ожиріння або значних супутніх захворювань. Ідея кінцевого співвідношення все ще виправдана, хоча можна поставити запитання, чому всі пацієнти спочатку повинні пройти терапію, яка навряд чи буде ефективною (довгостроковою), перш ніж вони зможуть отримати лікування, яке з великою ймовірністю буде ефективним.

Баріатрична хірургія у дітей та підлітків: Зокрема, через іноді значні наслідки операції з ожирінням для формування способу життя та вищезазначених медико-етичних проблем, межа граничного співвідношення тут має сенс. Оскільки ця сфера, очевидно, також сприймається громадськістю як делікатна, публічна дискусія на цю тему неминуча. Це правда, що в цьому питанні існує особливо чітка різниця між тими, хто покладає більші надії на хірургію, і тими, хто може розглядати це хірургічне поле як скептичне або навіть негативне. Відповідні заяви, які видатні прихильники хірургічних втручань у дітей та підлітків іноді сприймають як провокаційні, можуть додатково підігрівати настрій тут (19). Але неможливо обійти фактичне обговорення цих та, безумовно, інших аспектів, паралельних кількісному розширенню баріатричної хірургії.

Як цитується ця стаття:
Dtsch Arztebl 2013; 110 (29/30): 1429−31

Адреса автора:
Лікар. Йенс Рід
Ожиріння компетентності мережі
Університет Фрідріха-Олександра Ерланген Нюрнберг
Кафедра систематичного богослов'я II (етика)
КохстраЯе 6
91054 Ерланген
[email protected]

@ Література в Інтернеті:
www.aerzteblatt.de/lit2913