Стаття Sigmoid Diverticulosis Proktos
Дивертикульоз - це поширена патологія товстого кишечника, і його частота зростає з віком. Це стосується більше третини пацієнтів у віці старше 60 років та майже половини пацієнтів після 90 років. Класично прийнято, що в 70% випадків дивертикульоз не викликає дискомфорту, тоді як у 30% випадків він матиме клінічний переклад (так званий сигмовидний дивертикуліт) з ризиком ускладнень (крововилив, абсцес, перфорація та перитоніт).
ЩО ТАКЕ СИГМОЇДАЛЬНИЙ ДИВЕРТИКУЛОЗ ?
Дивертикул - це невелика грижа в стінці товстої кишки (рисунок 1). Дивертикульоз товстої кишки визначається наявністю декількох дивертикулів, кількість яких дуже мінлива. Їхнє місце, як правило, розташоване на рівні сигмовидної кишки, іноді поширюється на всю товсту кишку, але ніколи на рівні прямої кишки (рис. 2). Очевидно, кілька факторів сприяють їх появі, такі як вік та дієта з низьким вмістом клітковини.
Рисунок 1: Ендоскопічний вигляд дивертикулу
Рисунок 2: Діаграма дивертикулярної кишки
Кожен дивертикул являє собою кишеню, куди стілець буде проникати, застоюватися, а іноді і висихати, утворюючи стеркоральний конкремент (або копроліт), який може спричинити травматичну ерозію або "пробки". Таким чином, перехід від простої форми до ускладненої форми дивертикульозу може поступово бути або геморагічним типом (скоріше стосується дивертикулів, розташованих в правій товстій кишці), або запальним типом з ризиком перфорації, абсцесу або перитоніту (стосується лише тих, що знаходяться в лівій товста кишка).
ЯКІ ВІДМІННОСТІ МІЖ ДИВЕРТИКУЛОЗОМ І ДИВЕРТИКУЛИТОМ ?
Діагноз дивертикульозу найчастіше випадковий (рентгенологічна діагностика за допомогою клізми або КТ), оскільки ці аномалії є частими і зазвичай не викликають скарг. Таким чином, дивертикульоз - це не хвороба, а анатомічна аномалія, тому не потребує лікування. Іноді може співіснувати картина функціональної колопатії з болями в животі та/або транзитними розладами (запор - діарея), але тоді дивертикули не несуть відповідальності за скарги.
Сигмоїдний дивертикуліт має неспецифічний клінічний переклад і асоціює біль у животі в лівій клубовій ямці та/або підребер'ї, лихоманку, транзитні розлади. Біологічна оцінка показує запальний синдром (підвищений СРБ) та інфекційний (гіперлейкоцитоз).
Насправді лише візуалізація може підтвердити інфекційне ускладнення дивертикульозу. Ні непідготовлений живіт (ASP), ні клізма не є корисними як лікування першої лінії у пацієнта, який клінічно підозрюється у дивертикуліті. Тільки сканер є еталонним обстеженням. По-перше, це підтвердить діагноз, об'єктивуючи як дивертикули, так і їх ускладнення (потовщення стінки товстої кишки, модифікація жиру, що оточує товсту кишку, абсцес, а по-друге, для встановлення тяжкості (наявність периколічного абсцесу та/або наявність повітря або контрастне середовище поза товстої кишки) (Рисунок 3).
Малюнок 3: КТ-поява дивертикуліту
сигмовидної кишки, ускладненої периколічним абсцесом
ЩО ВИКОНАННІ ЛІКУВАННЯ СИГМІДАЛЬНОГО ДИВЕРТИКУЛІТУ?
Лікування дивертикуліту (кризове лікування та вибіркове лікування) є суперечливим і було предметом останніх Керівних принципів клінічної практики (CPP) у 2006 р. Ускладнення сигмовидного дивертикуліту є інфекційними у 95% випадків. Їх терапевтичне ведення обумовлене загальним станом пацієнта та ступенем тяжкості інфекції, оціненою в 4 стадії (класифікація Хінчі). Крім того, це управління змінилося завдяки зростаючій ролі лапароскопії (лапароскопії) у доброякісній колоректальній хірургії, а також прогресу в інтервенційній рентгенології.
Схематично:
1/У випадках I та II стадії Хінчі (абсцес периколіки та тазу) пункція +/- дренування абсцесу під рентгенологічним контролем (пункція та встановлення дренажу в порожнині абсцесу без втручання) з антибіотикотерапією лікування першої лінії. Тим не менше, у разі невдачі або неможливості цього може бути проведена абляція зони товстої кишки, яка стосується запалення, з негайним відновленням травної безперервності (можливо, захищеної тимчасовим штучним анусом) за допомогою лапароскопії.
2/У разі генералізованого перитоніту (III або IV стадія Хінчі) стандартне хірургічне лікування складається з хірургічного видалення частини хворої кишки, закриття нижньої частини товстої кишки, яка знаходиться в безперервному відділі заднього проходу (пряма кишка) ), а другий кінець товстої кишки прикладіть до шкіри (колостома або штучний анус). Основним ризиком є ніколи не відновити безперервність травлення, особливо у людей похилого віку та з високим хірургічним ризиком. Таким чином, в даний час переважно, якщо це дозволяють місцеві умови, негайно запропонувати резекцію-анастомоз з тимчасовою захисною стомою (як підхід, запропонований вище).
ЩО РОБИТИ ПІСЛЯ ЕПИЗОДУ ІНФЕКЦІЇ КОНТРОЛИРОВАНО ?
"Простудне" хірургічне лікування (профілактична сигмоїдектомія), метою якої є запобігання подальшим спалахам дивертикуліту, і особливо їх можливим ускладненням, є суперечливим. Недавній бум колоректальної хірургії за допомогою лапароскопії сприяв "агресивному" хірургічному ставленню профілактичної колектомії, не обов'язково виправдовуючи це. Основною преамбулою цієї дискусії є наявність офіційного підтвердження кожного нападу дивертикуліту (доведеного КТ) та уникнення надання хірургічних показань у пацієнта, який страждає від іншого розладу травлення, такого як функціональна колопатія.
Сигмовидна колектомія показана незалежно від кількості рецидивів та незалежно від віку пацієнтам з високим ризиком рецидиву, тобто пацієнтам із ускладненою клінічною та/або рентгенологічною формою, тобто з фістулою та/або абсцесом. Не існує єдиної думки щодо пацієнтів віком до 50 років, які також мають більш високий ризик рецидивів, які перенесли неускладнений перший напад. Крім того, реальна користь від профілактичної операції, навіть після двох-трьох рецидивів, у всіх інших пацієнтів (тобто старше 50 років та/або з неважким рецидивом на КТ) чітко не продемонстрована. Дійсно, у цих пацієнтів ризик подальшого серйозного спалаху дуже низький (менше 5%).
Рекомендується передопераційне ендоскопічне дослідження товстої кишки (або колоноскопія), особливо у пацієнтів старше 50 років та у пацієнтів з високим ризиком розвитку раку прямої кишки (сімейний анамнез).
Нарешті, перевага лапароскопічного підходу (порівняно із звичайною хірургічною операцією за допомогою лапаротомії) наочно демонструється з точки зору післяопераційних ускладнень (нижча) та тривалості перебування в лікарні (коротша).
ЩО РОБИТИ, ЯКЩО ДІВЕРТИКЛИ ПОЄДНУЮТЬСЯ З КРОВОТЕЧЕСТВОМ ?
Місце хірургічного лікування значно скорочено завдяки досягненню медичних, рентгенологічних та ендоскопічних методів лікування. Дивертикулярне походження виявляється у 25 - 40% причин низьких травних крововиливів. Більше 80% епізодів кровотечі припиняються мимовільно, але частота рецидивів висока (25% випадків).
Хірургічне вказівка може бути зроблено з самого початку у пацієнтів, у яких або відразу виникають рясні крововиливи з важкими гемодинамічними наслідками. Хірургічне втручання може також бути показано, коли кровотеча повторюється рано після першого епізоду або коли воно зберігається після відмови рентгенологічних (артеріографія) або ендоскопічних терапевтичних процедур. Що стосується лікування дивертикулярної кровотечі, велика складність, з якою стикаються медики, полягає у точному визначенні місця кровотечі. Для виявлення причини кровотечі пропонуються два обстеження: тотальна колоноскопія (можливо, ендоскопічним жестом лікування кровотечі одночасно) та сканер з внутрішньовенною ін’єкцією йоду.