Стеноз гортані (глоттичний)
Глотичний стеноз являє собою зіставлення гортані на рівні голосової щілини (голосові зв’язки). Це викликано фіброз, утворення кільця або рубця і найчастіше вражає задню голосову щілину. Найбільш поширеною причиною стенозу є тривала ендотрахеальна інтубація. У пацієнтів, які інтубуються більше 10 днів, ризик розвитку заднього глотичного стенозу становить 15%.
Запалення, інфекція, травма та вроджені або ятрогенні причини це також сприяє стенозу голосової щілини. У всіх випадках передопераційна оцінка повинна включати ларингоскопія, а також мікроларингоскопія з оцінкою рухливості голосових зв'язок.
Лікування ґрунтується на етіології стенозу та глибині стенотичного сегмента. Залежно від типу стенозу можуть застосовуватися різні медичні та хірургічні методи.
Глотичний стеноз може супроводжувати субглотичний стеноз або може бути діагностований як окрема патологічна сутність. Глотичний стеноз може бути вродженим або набутим, представлений передні або задні кільця або повне злиття голосових зв’язок (рідко).
Анатомія гортані
гортань розділена на 3 різні анатомічні області: супраглот, голосова щілина та субглот. Глотичний сегмент складається з голосових зв’язок, передньої та задньої комісур та голосових відростків аритеноїдних хрящів. Верхній край голосової щілини - це шлуночок, який відокремлює голосову щілину від супраглотиса. Нижній край розташований на нижній межі голосових зв’язок. Голосова щілина знаходиться приблизно в 5 мм посередині голосових зв’язок.
Причини та фактори ризику
Набутий задній глотичний стеноз є найпоширенішою формою глотичного стенозу та відбувається через травму внаслідок ендотрахеальної інтубації. Ризик розвитку заднього глотичного стенозу становить 15% у пацієнтів, які інтубуються більше 10 днів. Фактори, що сприяють підвищеному ризику стенозу, включають травматична інтубація, тривала інтубація, повторна екстубація та реінтубація, велика трубка, що рухається, рух пацієнта або трубки, гастроезофагеальний рефлюкс та місцева інфекція.
Вроджений глотичний стеноз це рідкісне захворювання і може існувати у вигляді тонкого перетинчастого стенозу, товстого переднього або заднього кільця або повного злиття голосових зв’язок. Вроджені гортанні кільця зустрічаються рідко. Вони виникають внаслідок відмови від повної реканалізації гортані під час вагітності. Різні ступені відмови цього розділення можуть спричинити кільця або рідше повна глотична атрезія. На гортанні кільця припадає приблизно 5% вроджених аномалій гортані, а 75% кілець трапляються глобально.
Ознаки та симптоми
Вроджений глотичний стеноз у вигляді гортанних кілець, як правило, проявляється симптомами дискомфорту або обструкції дихальних шляхів, слабким криком та іноді афонією. Пацієнти можуть мати ці ураження незабаром після народження і можуть вимагати екстреної інтубації або трахеотомії, якщо стеноз важкий. Раніше 75% стенозів розташовувалося на глоттичному рівні, решта знаходилася в надглотичній або субглотичній областях. Можливі випадки розширення глотки.
Як правило, пацієнт із заднім глотичним стенозом має тенденцію представити задишку, в той час як пацієнт із передньою глотичною стенозом має дисфонія. Раніше глотальні кільця можуть спричиняти симптоми осиплість голосу до розладу дихання. Задній глотичний стеноз може проявлятися стенозом дихальних шляхів та імітацією двостороннього паралічу голосових зв’язок. Задній набутий глотичний стеноз зазвичай є пов'язані з трахеотомією або труднощами при екстубації, поряд із проблемами дихання в анамнезі, які вимагали інтубації.
Постановка Коена
Тип I: це найлегша форма кільця. У ньому задіяно менше 35% голосової щілини. Він тонкий і однорідний за товщиною без субглотичного розширення. Справжні голосові зв’язки добре видно через кільце. У пацієнта адекватні дихальні шляхи і лише незначна зміна голосу.
Тип II: кільце охоплює 35-50% голосової щілини і може бути тонким або товстим, але голосові зв’язки видно крізь кільце. Вони можуть бути пов'язані з субглотичним розширенням стенозу. У пацієнтів зазвичай немає серйозної обструкції дихальних шляхів або симптомів.
Тип III: цей тип охоплює 50-75% голосової щілини. Кільце зазвичай дуже товсте спереду і витончується при подовженні ззаду. Голосові зв’язки можуть бути або не видно крізь кільце; вони завжди мають субглотичну складову. Пацієнти мають виражену голосову дисфункцію та помірні та важкі аеростатичні симптоми.
Тип IV: це найважча форма. Кільце охоплює 75-90% голосової щілини і рівномірно товсте спереду і ззаду. Голосові зв’язки неможливо ідентифікувати і можуть становити суцільну товсту смугу. Пацієнт, як правило, афонічний. Важка обструкція дихальних шляхів присутня і завжди екстрена трахеотомія.
Діагностичний
Лікування
Лікувальна терапія
Хірургічна терапія
Хірургічні методи, які покладаються лише на дилатацію, як правило, не мають переваг для всіх кілець, крім напівпрозорих мембран. Відкриті методи передбачають передня тріщина гортані або тиреотомія з встановленням трансплантата, імплантанта або стента. При вродженому стенозі товщина кільця визначає метод лікування. Тонкі напівпрозорі кільця добре реагують на ендоскопічний лізис або серійні розширення. Товсті кільця у 40% пацієнтів потребують трахеотомія з вторинним відновленням гортані.
Розширення заднього глотичного стенозу поділяють на 4 типи:
- тип I - адгезія голосових процесів
- тип II - стеноз задньої комісури з рубцями в інтераритеноїдній площині та внутрішньої поверхні задньої крикоподібної пластинки
- III тип - стеноз задньої комісури при анкілозі крикоаритеноїдного суглоба
- тип IV - стеноз передньої комісури при двосторонньому анкілозі крикоаритеноїдного суглоба.
Рекомендується градуйований хірургічний підхід залежно від класифікації. У легких випадках a висічення рубця, відновлення слизової або шкірного трансплантата розщеплення і стентування. Аритеноїдектомія та гіоїдна інтерпозиція були рекомендовані у випадках фіксації суглоба. Тенденцією втручань на глотичних стенозах є скорочення періодів стентування та менш інвазивні методи. (ендоскопія, використання СО2-лазера або невеликої тріщини гортані). Запорукою успішного ремонту кільця є покриття оголених поверхонь.
Ендоскопічні методи включати ручний або лазерний поділ рубців або мікродебридація кільця або лізис рубців, лазерна аритеноїдектомія.
Відкриті техніки вимагати тріщина гортані з кільцевим поділом і покриває ділянку трансплантатами, включаючи сусідню слизову, слизову оболонку носа перегородки, слизову щік, перикондрокутанні трансплантати, шкірні трансплантати та трансплантати хряща.
Післяопераційний догляд
Стенти та імплантанти залишаються на місці протягом 4-6 тижнів і можуть бути видалені ендоскопічно. Післяопераційних паралізуючих засобів уникають, особливо у дітей. Пацієнти будуть ретельно спостерігатися на предмет розвитку а гематома в горлі або пневмоторакс. Буде проведена післяопераційна рентгенограма. Будуть давати антибіотики протягом 2-3 тижнів після будь-якої відкритої процедури. Пацієнт повинен пройти антирефлюксне лікування. Деякі лікарі рекомендують проводити періодичну ендоскопію кожні 4 тижні, щоб оцінити розташування стенту та контролювати утворення грануляційної тканини. Можливо лікувати аерозольними стероїдами. Пацієнти повинні дотримуватися a післяопераційна логопедія.
ускладнення
Гострі ускладнення включають обструкція дихальних шляхів, аспірація стента, формування гематоми та пневмоторакс. Обструкція дихальних шляхів спричинена утворенням слизової пробки, яку потрібно негайно аспірувати. Потрібна аспірація стента бронхоскопія під наркозом та екстракція. Відтік гематоми та пневмотораксу. Інші можливі ускладнення залежать від використовуваної методики та включають рецидив, аспірація, інфекція, хондрит, формування грануляційної тканини, дисфонія та трахеотомічна залежність.