Стоматологічне лікування людей, інфікованих ВІЛ; Деталь AMP

У багатьох галузях медицини все ще існують страхи та невизначеності при роботі з ВІЛ-позитивними людьми. Це також стосується стоматологічних практик. Причинами цього є недостатня або неправильна інформація про ризик зараження. Вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) - це оболонка, що належить до сімейства ретровірусів та роду лентівірусів. Нелікована ВІЛ-інфекція зазвичай призводить до СНІДу (синдрому набутого імунодефіциту) після періоду латентності різної тривалості, як правило, кілька років і, як правило, без симптомів. Далі подано інформацію про ризик зараження, раннє виявлення та правильну процедуру лікування ВІЛ-позитивних пацієнтів.

лікування

До кінця 2018 року кількість людей з ВІЛ-інфекцією у Німеччині зросла до 87 900. З них близько 10 600 ВІЛ-інфекцій ще не діагностовано [1]. У 2018 році близько 32% ВІЛ-інфекцій були діагностовані лише із запущеним імунодефіцитом та близько 15% із повним СНІДом [1]. Ці пропорції постійні з 2005 року.

Ризик зараження під час лікування зубів

У стоматологічній практиці високі гігієнічні стандарти застосовуються до всіх без винятку пацієнтів. ВІЛ-позитивні пацієнти не є винятком. Передача вірусу ІХ відбувається через прямий контакт з кров’ю, незахищений статевий акт або вертикально від матері до дитини, внаслідок чого ризик передачі через широко використовувану антиретровірусну терапію (АРТ) та наслідки постійного придушення вірусу в порівнянні для нелікованих пацієнтів було значно зменшено або передача вірусу HI в цьому випадку практично виключається згідно з чинними рекомендаціями. Однак слід уникати прямого контакту з кров’ю пацієнтів, незалежно від відомої або невідомої інфекції.

Травми голкою представляють менший ризик у стоматологічній практиці, ніж в інших медичних закладах, зокрема, тому що канюлі, що використовуються, наприклад, для провідникової анестезії, мають набагато менший просвіт. У пацієнтів, які отримують антиретровірусні препарати (і, отже, більшість ВІЛ-позитивних пацієнтів), концентрація вірусу в крові настільки низька, що ймовірність передачі терапевту або медичному персоналу, навіть у випадку травм голкою, майже неможлива. Аерозолі та слина, що утворюються під час лікування зубів, також непридатні для передачі вірусів HI [2].

Загалом, ризик передачі ВІЛ медичним працівникам надзвичайно низький. До цього моменту в міжнародній літературі не було описано жодного випадку випадкової передачі ВІЛ-інфекції під час лікування зубів [2]. Таким чином, при дотриманні гігієнічних правил лікування ВІЛ-позитивних пацієнтів не представляє підвищеного ризику інфікування для практичної групи відповідно до поточного рівня знань. Отже, ВІЛ-позитивних пацієнтів ніколи не слід викликати в кінці години консультації. Такі заходи, як подвоєння захисного обладнання, дезінфекція всієї площі приміщення, включаючи підлогу, а потім заборона входу в це приміщення на одну годину, також не мають жодної наукової бази.

Раннє виявлення ВІЛ-інфекції

Оскільки багато з цих змін пов'язані з обмеженим імунним статусом, як це виявляється переважно у нелікованих ВІЛ-позитивних пацієнтів, які в більшості випадків не знають про свою ВІЛ-інфекцію, тут стоматолог повинен відігравати особливо важливу роль рання діагностика ВІЛ-інфекції. Симптоми первинної ВІЛ-інфекції, такі як лихоманка, втома або міалгія, мають досить неспецифічний характер, тоді як кандидоз ротової порожнини або підозра на волосисту лейкоплакію в ротовій порожнині, яка характеризується білуватими змінами країв язика, які неможливо витерти, завжди є підозрою на діагноз ВІЛ-інфекція. Те саме стосується рецидивуючих ротових афт або оральної саркоми Капоші. Якщо є будь-яка невизначеність щодо подальшого діагнозу, біопсія повинна бути проведена на ранній стадії або, при необхідності, направлення до фахівця з хірургії порожнини рота або щелепно-лицьової хірургії.

Якщо є підозра на захворювання-індикатор, не рекомендуйте проводити тест на ВІЛ

Оральна саркома Капоші, яка виглядає як тверда, еластична пухлина із синювато-червонуватим кольором, може виникнути як можлива зміна слизової оболонки порожнини рота при необробленій ВІЛ-інфекції. Він часто локалізується на небі і може рости екзофітно (Рис. 1), а також зміна площини слизової оболонки (Рис.2). Біопсія в цьому випадку виявляє лімфоцитарний запальний інфільтрат і, в поєднанні з виявленням вірусу герпесу 8 людини (HHV8) при серології або ПЛР, забезпечує діагностику саркоми Капоші. Лікування саркоми Капоші рідко вимагає спеціальної хіміотерапії. У більшості випадків шкіра/слизова оболонка регресує при призначенні антиретровірусної терапії і, отже, при супресії ВІЛ (Рис.3). Повторні інфекції простого герпесу в рідкісних (також внутрішньоротових) місцях (Рис.4) має призвести до направлення пацієнта до сімейного лікаря або до спеціалізованої практики із підозрою на імунодефіцит.

Кожному пацієнтові з підозрілою внутрішньоротовою знахідкою і, таким чином, із підозрою на ВІЛ-інфекцію, слід якомога швидше порадити представити себе або своєму лікарю загальної практики, або практиці ВІЛ для тесту на ВІЛ. Часто колеги-стоматологи повідомляють про страх або невпевненість у реакції пацієнта, коли рекомендується тест на ВІЛ. Однак реальність показує, що пацієнти вдячні за всебічну допомогу свого стоматолога, який займається не лише проблемами стоматології, але прихильний концепції цілісного лікування. Сюди також входить те, що обробляються не тільки внутрішньоротові висновки, але й всебічне уточнення позаротових змін. Піднижньощелепний набряк може бути дентогенним абсцесом, але також можливо, що атипові мікобактерії спричинили цей абсцес внаслідок імунодефіциту при невідомій і, отже, нелікованій ВІЛ-інфекції (Рис.5).

Сучасна стоматологія також можлива для людей похилого віку

Через доступність добре переносимих антиретровірусних методів лікування з низьким потенціалом взаємодії та дуже хорошим профілем побічних ефектів, тривалість життя багатьох ВІЛ-позитивних пацієнтів зараз майже нормальна. Частка пацієнтів старше 50 років продовжує зростати, тому загальні медичні проблеми все частіше виходять на перший план. Це також створює нові зуботехнічні проблеми одночасно. ВІЛ-позитивні пацієнти також звертаються до стоматолога з більш широкими проханнями. Отже, стоматологічна допомога ВІЛ-позитивних пацієнтів у майбутньому буде відігравати ще більшу роль, ніж раніше, майже у всіх сферах. Найчастіше задане питання стосується можливості протезного відновлення з підтримкою імплантації: Чи підвищений рівень периімплантиту серед людей з ВІЛ? Чи є відмінності в остеоінтеграції порівняно з пацієнтами без діагнозу ВІЛ?

В даний час доступні зібрані дані та систематичний огляд за цією темою [3,4]. Герлон та ін. вивчали 68 ВІЛ-позитивних пацієнтів, які отримали загалом 194 імплантації. Період спостереження становив 1 рік. Автори змогли продемонструвати, що протягом періоду спостереження не спостерігалося збільшення кількості випадків відмови імплантату або периімплантиту. Виявилось, що ті самі фактори ризику, що і у ВІЛ-негативних пацієнтів, є визначальними для ускладнень, причому зловживання важким нікотином, зокрема, призводить до збільшення рівня відмови імплантатів та периімплантиту.

Кількість клітин CD4 була в межах норми для всіх учасників дослідження, тому в даний час не можна робити тверджень щодо нелікованих ВІЛ-позитивних пацієнтів з обмеженою імунною системою [3]. У поточному огляді від 2018 року також були оцінені дані 169 ВІЛ-позитивних пацієнтів, які отримали протезну реставрацію з підтримкою імплантату. В цій роботі було використано 493 імплантатів; у ВІЛ-негативних групах порівняння 135 пацієнтів отримали в цілому 328 імплантатів. У цьому аналізі також не було відмінностей у термінах відмови імплантату (94,76% проти 93,81% успіху) [4].

Автори одноголосно приходять до висновку, що лікування зубів імплантантами у ВІЛ-позитивних пацієнтів, які отримували антиретровірусну терапію з кількістю клітин CD4 у нормальному діапазоні (як маркер функціональної імунної системи), може проводитися в тій же мірі, що і у пацієнтів з негативними виявленнями ВІЛ. Такі фактори ризику, як зловживання нікотином та попередні захворювання пародонту, звичайно, повинні враховуватися однаково в обох групах пацієнтів (з ВІЛ та без нього).

Практичний посібник з лікування зубів для людей з ВІЛ

ВІЛ-позитивні пацієнти, які були успішно проліковані антиретровірусними препаратами, не становлять підвищеного ризику зараження в стоматологічній практиці. Теоретичний ризик зараження походить від пацієнтів, які нічого не знають про свою ВІЛ-інфекцію і тому не можуть вказати це в історії хвороби та мають вимірюване вірусне навантаження. Через високі гігієнічні стандарти в стоматологічній практиці, які вже діють, для стоматологічного лікування ВІЛ-позитивних пацієнтів не потрібно вживати додаткових заходів гігієни та охорони праці [2]. З того факту, що кожного пацієнта слід розглядати як потенційно інфекційного, слідство випливає з того, що стандартні заходи стоматологічного лікування повинні застосовуватися послідовно для кожного пацієнта, без спеціальних заходів із ВІЛ-інфікованими.

Стандартні заходи щодо лікування пацієнта та організації практики (стосується всі Пацієнти):

  • Носіння засобів індивідуального захисту, що складаються з одноразових рукавичок, засобів для захисту рота та носа, захисних окулярів/захисного екрану та, за необхідності, захисних суконь, якщо існує ризик бризок рідини
  • Правильне очищення, дезінфекція та, за необхідності, стерилізація всіх медичних виробів (інструментів), що використовуються для лікування, відповідно до їх класифікації за класами ризику (рекомендація RKI, план гігієни)
  • Дезінфекція поверхонь біля пацієнта після лікування
  • Утилізація забруднених відходів, таких як тампони, хірургічні штори, ватяні рулони тощо, разом із побутовими відходами

Висновок

Слід зазначити, що ВІЛ-позитивні пацієнти не потребують власного кабінету лікування, а також не потребують лікування наприкінці консультаційного дня. Послідовне впровадження стандартних заходів, згаданих вище, повинно забезпечити безперешкодне лікування зубів для всіх пацієнтів і, таким чином, ефективно протидіяти дискримінації та стигматизації ВІЛ-позитивних пацієнтів у системі охорони здоров'я. Це має бути нашою спільною метою.

Детальніше про автора технічної статті: Лікар. Лікар. Гундольф Шютфорт