Стратегії лікування діабетичної нефропатії грамотно щодо здоров’я на клубових кістках

Стаття медичний експерт

Стратегію лікування діабетичної нефропатії умовно можна розділити на три етапи:

первинна профілактика діабетичної нефропатії, спрямована на запобігання розвитку ниркової патології у пацієнтів з нормоальбумінурією;
вторинна профілактика діабетичної нефропатії (лікування пацієнтів з мікроальбумінурією для запобігання важкій протеїнуричній стадії діабетичної нефропатії);
третинна профілактика діабетичної нефропатії (терапевтичні заходи у хворих на цукровий діабет з протеїнурією для уповільнення зменшення витоку функції нирок та прогресування хронічної ниркової недостатності).

Первинна профілактика

Метою первинної профілактики діабетичної нефропатії є запобігання виникненню мікроальбумінурії у хворих на цукровий діабет з нормоальбумінурією, що належать до групи з високим ризиком розвитку діабетичного ураження нирок. Групу ризику мікроальбумінурії складають пацієнти із цукровим діабетом із:

неадекватна компенсація вуглеводного обміну (HbA1c> 7%);
тривалість діабету більше 5 років;
гіперфільтрація та виснажений функціональний нирковий резерв;
наявність ретинопатії;
наявність гіперліпідемії.

Компенсація вуглеводного обміну досягається шляхом раціонального вибору гіпоглікемічних препаратів. Ці великі дослідження вказують, що оптимальна компенсація вуглеводного обміну (NbA1 зменшуються до менш ніж 7,5%) знижує ризик розвитку мікроальбумінурії до 34%, а протеїнурії на 43% у дослідженні DCCT та знижує 25% ризику розвитку мікросудинних ускладнень у дослідженні UKPDS.

Обговорюється використання інгібіторів АПФ для нормалізації внутрішньониркової гемодинаміки в дозі субпресорів (5 мг/добу). У дослідженнях М. В. Шестакової хворих на цукровий діабет з гіперфільтрацією та відсутністю функціонування ниркового функціонального резерву інгібіторами АПФ у супресивних дозах протягом 1 місяця призвело до відновлення внутрішньогломерулярних показників гемодинаміки. Однак для остаточної розробки тактики лікування необхідні великі рандомізовані контрольовані дослідження.

Таким чином, основними принципами первинної профілактики діабетичної нефропатії вважається ідеальна (оптимальна) компенсація вуглеводного обміну - підтримувати NA1s 7,5%; альбумінурія більше 100 мг/добу;

артеріальний тиск> 130/85 мм рт.ст .;

загальний рівень холестерину в сироватці крові більше 5,2 ммоль/л.

Як і на попередньому етапі в якості основних терапевтичних принципів запобігання перехідній мікролбумінурії протеїнурії, враховуючи компенсацію вуглеводного обміну та корекцію ниркової гемодинаміки, при необхідності впровадження антигіпертензивної та гіполіпідемічної терапії.

Для компенсації вуглеводного обміну у хворих на діабет 1 типу практика інтенсивної інсулінотерапії повинна бути фундаментальною для досягнення якісного метаболічного контролю. На сьогоднішній день вже проведено більше 5 великих багатоцентрових рандомізованих досліджень, які підтвердили переваги інтенсивної інсулінотерапії порівняно з традиційною для досягнення хорошої компенсації діабету та запобігання прогресуванню діабетичної нефропатії на стадії мікроальбумінурії.

Проаналізувавши результати досліджень, було встановлено, що не всі оборотні компенсуючі рівні мікроальбумінурії навіть при оптимальному обміні вуглеводів. Таким чином, у дослідженні Steno продемонстровано, що рівень мікроальбумінурії становить менше 100 мг/добу, компенсація діабету призвела до зменшення екскреції альбуміну з сечею до нормальних значень при мікроальбумінурії> 100 мг/добу, навіть компенсації після тривалого застосування діабет швидкість виведення альбуміну з сечею не знижується .

Велика кількість подвійних сліпих, рандомізованих контрольованих досліджень інгібіторів АПФ тривалістю нефропротекторів від 2 до 8 років у пацієнтів з нормотензивною хворобою на цукровий діабет типу діабетом1 з діабетичною нефропатією в стадії мікроальбумінурії. Усі без винятку дослідження прийшли до єдиної думки, що інгібітори АПФ ефективно пригнічують прогресування діабетичної нефропатії до стадії мікроальбумінурії. У найбільшому дослідженні було встановлено, що у 235 хворих на діабет 1 типу з мікроальбумінурією через 2 роки після лікування протеїнурія розвинулася лише у 7% пацієнтів, які отримували каптоприл, і у 21% пацієнтів, які отримували плацебо (La microalbuminuria Captopril Study Group, 1996). Тривале лікування (більше 8 років) інгібіторами АПФ у пацієнтів з мікроальбумінурією може також зберегти ниркову функцію та фільтрацію, що запобігає щорічному зниженню ШКФ.

Дані зарубіжних та вітчизняних авторів щодо використання інгібіторів АПФ у хворих на ЦД 2 типу є дещо нижчими у порівнянні з хворими на ЦД 1 типу, проте вони менш переконливі. Виражений нефропротекторний ефект від застосування препаратів цієї групи був досягнутий у цих пацієнтів. Перше довгострокове, рандомізоване подвійне сліпе дослідження щодо використання інгібітора АПФ у хворих на цукровий діабет 2 типу з мікроальбумінурією показало, що через 5 років лікування протеїнурією розвинулося лише у 12% пацієнтів, тоді як лікування плацебо - у 42% пацієнтів. Щорічний темп зниження ШКФ у пацієнтів, які отримували інгібітори АПФ, уповільнився до 5 разів порівняно з пацієнтами, яким давали плацебо.

Виявляючи дисліпідемію (гіперхолестеринемію та/або гіпертригліцеридемію) у пацієнтів з мікроальбумінурією необхідно провести комплекс заходів, спрямованих на нормалізацію ліпідного обміну, діє на гіперліпідемію як головний фактор прогресування діабетичної нефропатії. Ці заходи включають як немедикаментозну терапію, так і призначення активних препаратів. Ефективна гіполіпідемічна терапія може значно уповільнити швидкість розвитку діабетичної нефропатії.

Відновлення порушеної внутрішньониркової гемодинаміки можна також досягти немедикаментозними методами, зокрема обмеженням споживання тваринного білка. В експериментальних дослідженнях було показано, що дієта з високим вмістом білка призводить до збільшення внутрішньосвітлової гіпертензії та, як результат, швидкого прогресування гломерулосклерозу. З цієї причини на стадії мікроальбумінурії рекомендується помірно зменшувати споживання білка з їжею для зменшення внутрішньомозкової гіпертензії. Оптимальний вміст білка в раціоні на цій стадії ураження нирок не повинен перевищувати 12-15% від загальної добової калорійності їжі, що не перевищує 1 г білка на кілограм маси тіла.

Основи вторинної профілактики діабетичної нефропатії:

З перелічених факторів ризику швидкого розвитку хронічної ниркової недостатності основними терапевтичними принципами на цьому етапі є компенсація вуглеводного обміну, корекція артеріального тиску, гіполіпідемічна терапія, низькобілкова дієта.

У пацієнтів з діабетом 1 типу найбільш раціональним методом підтримки компенсації/недокомпенсації вуглеводного обміну на стадії протеїнурії є метод інтенсивної інсулінотерапії; у пацієнтів з діабетом 2 типу - застосування пероральних гіпоглікемічних препаратів. При їх неефективності пацієнти переходять на інсулінотерапію.

На стадії протеїнурії від успішного підбору гіпотензивних препаратів залежить подальша доля хворого на діабет. Якщо пацієнту з тяжкою діабетичною нефропатією вдається стабілізувати артеріальний тиск на рівні, що не перевищує 130/85 мм рт.ст., зниження швидкості ниркової фільтрації сповільнюється в 3-5 разів, що значно затримує час початку термінальної стадії ниркової недостатності . Максимально ефективними у пацієнтів з діабетичною нефропатією на стадії протеїнурії є інгібітори АПФ, які мають потужний антигіпертензивний та нефропротекторний ефект. Для посилення антигіпертензивного ефекту препарати цієї групи можна комбінувати з блокаторами кальцієвих каналів, діуретиками, бета-блокаторами.

Коренева активна гіполіпідемічна терапія для пацієнтів з діабетом повинна проводитися лише після очищення (або субкомпенсації) вуглеводного обміну. При підтриманні після холестерину в 5,2-6,2 ммоль/л призначається гіполіпідемічна немедикаментозна терапія, що включає дотримання дієти з низьким вмістом холестерину, збільшення обсягу фізичних навантажень, обмеження прийому алкоголю та інші. Якщо протягом 3 місяців жодні подібні події не призводять до зниження рівня холестерину, то призначають гіполіпідемічну лікарську терапію.

Гіполіпідемічна активна фармакологічна терапія, що застосовується безпосередньо у випадку, якщо дуже високий рівень холестерину в сироватці крові (понад 6,5 ммоль/л), такий як значення холестерину, пов'язаний з високим ризиком смертності від серцево-судинних захворювань.

На стадії вираженої протеїнурії вводиться більш сильне зменшення споживання тваринного білка - до 0,7-0,8 г на 1 кг маси тіла. Такі обмеження необхідні для зменшення гемодинамічного навантаження на нирки, спричиненого високобілковою дієтою, і зменшення фільтраційного навантаження білка на нирки. Ефективність дієти з низьким вмістом білка у хворих на цукровий діабет вже в багатьох клінічних дослідженнях доведена протягом тривалого часу, показуючи зниження рівня протеїнурії, ниркової фільтрації, що поступово зменшує уповільнення, стабілізацію артеріального тиску у пацієнтів із важкою діабетичною нефропатією. Таке обмеження споживання білка тваринного походження слід спостерігати не тільки у пацієнтів з помірною протеїнурією, але і у пацієнтів, у яких розвинувся нефротичний синдром, де втрата білка в сечі перевищує 3,5 г/добу.