Стравохідна хірургія - фахівці та фахівці Німеччини

Хірургія стравоходу - додаткова інформація

Функція стравоходу

Стравохід (стравохід) з’єднує рот зі шлунком і проходить через горло, грудну клітку і шлунок. Стравохід - це м’язова трубка довжиною майже 30 см, яка використовується виключно для спрямованого транспортування рідкої та твердої їжі. Цей транспорт є активним процесом і відбувається через відбивні хвилеподібні скорочення. У той же час запобігається зворотний потік (рефлюкс) кислоти та їжі зі шлунка, що досягається косим впаданням стравоходу в шлунок, який діє як клапан (пасивний).

Рис.1: Схематична анатомія стравоходу (стравоходу). Він проходить через шию, грудну клітку і, пройшовши через щілину діафрагми, живіт.

Розташування та анатомія стравоходу

Стравохід починається з горла, потім проходить за трахеєю через шию в задню частину середньої грудної клітки, де лежить у верхній частині за трахеєю і в нижній частині за серцем. Стравохід проходить через задню щілину діафрагми разом з великою черевною артерією в живіт. Тут вона довжиною менше 2 дюймів і потрапляє у вхід у шлунок під гострим кутом. М'язова стінка стравоходу має два шари: циркулярну всередині і поздовжню зовні. Скорочення м’язів призводить до подальшого транспортування їжі. При переході до шлункового отвору м’язи скручуються в поздовжній осі, що спричиняє клапан-подібний фіксатор віджиму та запобігає зворотному потоку.

Виклик хірургії стравоходу

Хоча стравохід є досить простим органом з функціональної точки зору, це складний виклик з хірургічної точки зору, оскільки хірург часто змушений оперувати в декількох анатомічних «просторах» (шия, грудна клітка, живіт), які мають власні шляхи доступу (шкірні розрізи) . Хірургія стравоходу - це центральна хірургія! В останні роки відбувся перехід від відкритої до малоінвазивної хірургії стравоходу (операція на замковій дірі). Список захворювань стравоходу довгий: деформації, запалення, пухлини, травми. У цій статті розглядаються два основні хірургічні захворювання стравоходу: кислотний рефлюкс і рак.

Визначення: рефлюксна хвороба

Процес травлення в шлунку починається зі шлункової кислоти. Там слизова оболонка стійка до агресивної соляної кислоти, але не в стравоході, який захищений від кислотного рефлюксу функціональним клапаном. Якщо оклюзія дефектна, цей рефлюкс шлункової кислоти в стравохід може спричинити печію, запалення, виразки та перетяжки, що в окремих випадках після багатьох років хронічного рефлюксу з клітинним перебудовою стравоходу (слизова оболонка Барета, дисплазія) і навіть рак. Постійне придушення вироблення шлункової кислоти за допомогою ліків може успішно полегшити симптоми рефлюксу у багатьох пацієнтів. Однак, коли розпочато клітинне ремоделювання, процес розвитку раку більше не можна зупиняти за допомогою ліків, тому необхідні регулярний ендоскопічний контроль (гастроскопія) та профілактичні заходи.

Визначення та біологія пухлини: рак стравоходу

Рак стравоходу - це злоякісне розростання слизової оболонки (епітелію). Існує дві різновиди: більш поширена плоскоклітинна карцинома, основною причиною якої є нікотин і алкоголь, і аденокарцинома, яка спричинена хронічним кислотним рефлюксом зі шлунка (див. Вище).

Рак стравоходу дуже агресивний і характеризується неконтрольованим ростом і швидкими метастазами (поширенням). Він поширюється в довжину і в глибину. Оскільки стінка стравоходу вимірює лише кілька міліметрів, рак рано проривається і проникає в сусідні структури. На даний момент клітини пухлини, як правило, вже проникли в лімфатичні вузли разом з лімфатичною системою. Однак він не являє собою багатоступеневу фільтрувальну станцію, оскільки ми знаємо її від раку товстої кишки, тому ураження лімфатичних вузлів є показником поширення загального раку. Це метастазування відбувається головним чином через кровотік у печінку, кістки, легені та мозок.

Діагностика та симптоми раку стравоходу

Карцинома стравоходу - рідкісний рак у західному світі. Основним симптомом є безболісне порушення ковтання. Спочатку це впливає на тверду їжу, таку як хліб та м’ясо, потім на м’якоть і, нарешті, на рідину. Пацієнти зазвичай не звертаються до лікаря, поки не схуднуть. Гастроскопія підтверджує діагноз раку, який зазвичай виглядає як типова злоякісна виразка. Ендоскопіст бере пробу, щоб патологоанатом міг визначити точний тип раку. Після постановки діагнозу починається діагностика поширення (стадія пухлини) за допомогою УЗД та комп’ютерної томографії (КТ). Інші обстеження, такі як магнітний резонанс (МР) або новий ПЕТ-КТ, навряд чи потрібні у звичайній клінічній практиці. Між початковими симптомами та діагнозом часто проходять цінні місяці.

Хірургія стравоходу при рефлюксної хвороби

Причиною рефлюксу зазвичай є діафрагмальна грижа, шлунковий вхід ковзає вгору в грудну клітку, що порушує клапанний механізм. Отже, найбільш розумною терапією є хірургічна реконструкція діафрагмової щілини, яку в наш час зазвичай можна робити мінімально інвазивно. При цій лапароскопічній операції (за допомогою лапароскопії) операції стравоходу діафрагмальна щілина звужується на першому етапі (гіатопластика), а на другому етапі купол шлунка обертається навколо нижньої частини стравоходу (фундоплікація), щоб підтримувати його розтягнутим, щоб механізм клапана знову працював.

Рис.2: Лапароскопічне звуження діафрагмальної щілини (гіатопластика) та манжети шлункового купола навколо стравоходу (фундоплікація)

Гіатопластика робиться швами, а іноді і більшими зазорами з додатковою стабілізацією штучною сіткою. Фундопликація може здійснюватися між 180-360 градусами; останній варіант є найпоширенішим (рис.2). Операція пройшла успішно і постійно. Його слід пропонувати всім пацієнтам, які не втрачають симптомів за допомогою ліків або яким доводиться приймати їх довічно, у яких спостерігається сильний рефлюкс вмісту шлунку або кислий рефлюкс призводить до подразнення гортані та бронхів. Поки невідомо, чи може описаний вище розвиток раку перерватися або навіть змінитися в результаті операції.

Хірургія стравоходу при раку стравоходу

Лікування раку стравоходу залежить від виду раку, стадії пухлини, локалізації та загального стану пацієнта. Карциноми рідко виявляються на ранніх стадіях. Зазвичай це пацієнти, за якими спостерігається хронічний рефлюкс. Рання карцинома стравоходу виліковна. Якщо він обмежений слизовою оболонкою, рак можна видалити ендоскопічно за допомогою спеціальних методик в рамках хірургічного втручання на стравоході. Якщо рання карцинома проникає глибше в стінку стравоходу, необхідна операція.

Більшість раків стравоходу на момент постановки діагнозу вже метастазували в лімфатичну систему та інші органи. Тоді зцілення настає занадто пізно. У цій паліативній ситуації операції проводяться лише для забезпечення харчування (наприклад, подача катетера в кишечник). У наш час такі операції рідко необхідні, оскільки ця мета зазвичай може бути досягнута ендоскопічним шляхом. Якщо рак викликає звуження, його можна відкрити за допомогою лазера та стента. Зворотки для годування часто також можна помістити ендоскопічно в шлунок. У випадку генералізованого раку онкологи намагаються хіміотерапією, щоб уповільнити ріст і полегшити симптоми раку. Якщо це плоскоклітинний рак, додаткове опромінення зазвичай може значно зменшити розмір пухлини.

На етапі між раннім раком та генералізованим поширенням сучасна медицина використовує максимальну терапію, якщо це дозволяє загальний стан пацієнта. В останні роки виникла диференційована концепція мультимодального лікування, аналогічна раку прямої кишки. Тому лікування пацієнтів повинно проводитися в онкологічних центрах командою фахівців.

Операція стравоходу при плоскоклітинному раку верхнього відділу стравоходу

Плоскоклітинний рак верхнього відділу стравоходу майже виключно лікується променевим методом, також застосовується підкріплююча хіміотерапія. Хірургія стравоходу застосовується рідко. Весь стравохід, включаючи лімфатичні вузли, видаляється від шиї до живота, а шлунок переміщується через грудну клітку в горло, де він з'єднаний безпосередньо з горлом. Ця складна операція на стравохідній хірургії представляє величезний тягар та небезпеку для пацієнта, саме тому радіація зазвичай є кращою.

Хірургія стравоходу при раку нижнього відділу стравоходу

Пухлини нижнього відділу стравоходу в першу чергу оперують, якщо вони не метастазували в лімфатичну систему або інші структури. Якщо рак знаходиться безпосередньо над шлунком у животі, що є правилом для аденокарцином, часто необхідна діагностична лапароскопія, щоб визначити точне поширення в животі. Якщо рак стравоходу пробив стінку, сьогодні застосовується неоад’ювантне лікування. Це означає початкову хіміотерапію протягом приблизно трьох місяців. Тільки після цього після операції проводиться хіміотерапія. Для плоского епітелію променева терапія також може застосовуватися перед операцією. Команда фахівців визначає точний план лікування для кожного окремого пацієнта.

Хірургія стравоходу в основному застосовується при раку нижнього відділу стравоходу. Мета - радикальне видалення стравоходу з раком та навколишньої м’якої та лімфатичної тканини. Це міжнародні стандартизовані операції (рис. 3, 4). Стравохід розсікається з діафрагми через черевний розріз разом з лімфодренажною зоною вздовж кривої шлунка до черевної аорти. З решти шлунка утворюється трубка, яка виконує функцію замінника стравоходу. Потім відкривається грудна клітка (зазвичай справа), а стравохід у грудній клітці видаляється разом з лімфатичними протоками в задній грудній клітці. Шлункова трубка переміщується через діафрагмальну щілину в задню частину грудної клітки і з'єднується з рештою стравоходу у верхній частині грудної клітки, що робиться механічно за допомогою навантажувачів. Ця складна операція з двома порожнинами (операція Івора-Льюїса), яка триває кілька годин, проводиться лише у великих клініках.

Рис.3: Ступінь резекції при раку нижнього відділу стравоходу

Рис.4: Реконструкція після радикального видалення стравоходу за допомогою шлункової зонда

Перспективи лікування та подальшого лікування після операції на стравоході

Після операції на стравоході загоєння досягається лише тоді, коли вся пухлинна тканина була видалена або знищена. Потім, після того, як організм відновиться і адаптується до новозбудованої анатомії, яка може затягнутися на кілька місяців, можливе абсолютно нормальне життя без обмежень.

Часто лише патологоанатом може визначити, чи можливе повне видалення первинної пухлини, оскільки, якщо в лімфатичних вузлах з’являються мікроскопічні поселення, шанси на одужання різко обмежені - незважаючи на величезні терапевтичні зусилля. Тоді прогноз поганий, і рак повертається протягом одного-двох років або як місцевий рецидив у грудній клітці, або як віддалені метастази в печінку, легені та кістки.

У цій ситуації немає специфічного лікування, скоріше воно ґрунтується на індивідуальних скаргах, таких як біль або споживання їжі. Ось чому не існує стандартизованого онкологічного спостереження за раком стравоходу, а медична та сестринська допомога є паліативною.

Результати операції на стравоході

Операції на стравоході в рамках операції на стравоході традиційно є основним тягарем для пацієнтів; проте за останні кілька десятиліть рівень ускладнень постійно зменшувався. Все більше і більше центрів більше не виконують операцію відкрито, а замість цього замінюють надрізи невеликими проколами і діють малоінвазивно (техніка замкової щілини). Очікується менше стресу та швидше відновлення після операції.

Після операції пацієнти повинні навчитися їсти. Голоду деякий час не буде, і їжу потрібно розділити на кілька невеликих окремих порцій. В принципі, не існує стандартної дієти; кожен пацієнт випробовує свої варіанти. Для цього підходить реабілітаційне лікування, яке триває кілька тижнів. Якість життя в першу чергу визначається не наслідками операції, а можливим рецидивом раку.

Ліки як альтернатива хірургії стравоходу

При запущеному раку лікування можна досягти лише поєднанням хірургічного втручання, хіміотерапії та, якщо потрібно, променевої терапії. Інші препарати використовуються для полегшення симптомів, особливо болю.

Забезпечення якості Провідного посібника з медицини забезпечується 10 критеріями прийому. Кожен лікар повинен зустріти щонайменше 7 з них.

Щонайменше 10 років хірургічного та лікувального досвіду
Оволодіння сучасними діагностичними та оперативними процедурами
Репрезентативна кількість операцій, методів лікування та терапії
Видатна спрямованість на лікування у межах вашої галузі спеціалістів
Прихильний член провідного національного товариства спеціалістів
Старша професійна посада
Активна участь у спеціалізованих заходах (наприклад, лекціях)
Активний у дослідженнях та викладанні
Прийняття лікаря та колеги
оціночне управління якістю (наприклад, сертифікація)

Ваш шлях до потрібного лікаря:

Ми підтримуємо Вас компетентно, щоб Ви могли знайти потрібного фахівця - безкоштовно, конфіденційно та з найвищою медичною якістю. Це те, за що виступає Leading Medicine Guide з суворими критеріями прийому.