Сучасне лікування дивертикуліту товстої кишки - Swiss Medical Review
резюме
У західних країнах дивертикульоз товстої кишки є поширеним захворюванням, поширеність якого зростає з віком. Найбільш частим ускладненням є спалах дивертикулярного сигмоїдиту. КТ черевної порожнини - це дослідження вибору для діагностики, оцінка ступеня тяжкості та моніторинг його розвитку. Це також дозволяє, при необхідності, черезшкірне дренування периколічних абсцесів. Початкове лікування, як правило, медичне. Холодна резекція, проведена після одного або декількох спалахів сигмоїдиту, чревата надзвичайно низькими показниками захворюваності та смертності. Лапароскопія зараз є першим вибором для резекції сигмовидної кишки в такому контексті.
Вступ
Дивертикулярна хвороба товстої кишки - поширена патологія, поширеність якої зростає з віком. Це вражає понад 60% населення з шостого десятиліття. Західна дієта (дефіцит харчових волокон, особливо злаків), безумовно, відіграє важливу роль у цьому плані.
Внутрішньосвіткова гіпертензія, яка сприяє низькому обсягу вмісту товстої кишки, призвела б до розвитку дивертикулів драйву. Їх стінка утворена лише із слизової оболонки та очеревини. Дивертикули товстої кишки розташовані у точках входу в судини товстої кишки, що відповідає стільки ж зонам слабкості між тенією. В основному вони сидять на лівій товстій кишці, іноді на всій товстій кишці, що відповідає пошкодженню панколіка. Їх кількість максимально проксимальна до ректосигмоїдного шарніра, відомого як зона "високого тиску". Як правило, на прямій кишці немає дивертикулів. Дивертикульоз правої товстої кишки, частіше зустрічається в азіатських популяціях, проте вражає лише 5% західних пацієнтів. 1
Згідно з епідеміологічними даними, серед усіх хворих на дивертикульоз 70% залишаються безсимптомними, тоді як у 30% згодом розвивається дивертикуліт. 2
Патологія дивертикуліту
Визнаними ускладненнями дивертикулярної хвороби товстої кишки є запальні, геморагічні та стенозуючі. 2
Найбільш частим ускладненням є спалах дивертикулярного сигмоїдиту. Дивертикуліт є результатом мікро- або макроперфорації дивертикулу. Походженням, швидше за все, є ерозія дивертикулярної стінки, спричинена підвищеним внутрішньосвітловим тиском, або, можливо, укладення частинок їжі, що призводить до запалення або некрозу, що може призвести до перфорації. Обмежені перфорації, як правило, містяться в периколічному жирі і викликають локалізовані абсцеси. 1 Фактичними інфекційними ускладненнями є периколічний абсцес (I), абсцесовий комплекс таза або асоційований з норицею (II), генералізований гнійний перитоніт (III) та генералізований стерильний перитоніт (IV) (стадії I-IV класифікації за Хінчі).
Свищі - це метод загоєння абсцесів шляхом спонтанного дренування в сусідній віскус, насамперед у сечовому міхурі. Інші органи також можуть бути місцем свища, наприклад, тонкої кишки, товстої кишки або піхви, особливо після гістеректомії. 2
Перитоніт - найважче ускладнення. Це загрожує життю і вимагає екстреного лікування. Перитоніт може бути першим або в результаті вторинно розірваного абсцесу. 2
Кровотеча з дивертикулів - рідше ускладнення і вражає 5-15% пацієнтів. Кровотеча відбувається через ерозію васа прямо у верхній частині дивертикулу. Лише у 5% пацієнтів спостерігається інавгураційна картина масивного крововиливу. 3
Стриктури виникають внаслідок багаторазових спалахів дивертикулярного сигмоїдиту, зокрема, коли стінка є місцем численних мікро-абсцесів та значного потовщення, утворюючи таким чином запальну псевдопухлину. За таких обставин диференціальний діагноз повинен виключати рак. 4
Клініка дивертикуліту
Клінічні прояви запального спалаху залежать від його тяжкості. «Простий» дивертикуліт відповідає запаленню сегмента товстої кишки за відсутності ускладнень; так званий ускладнений дивертикуліт передбачає наявність абсцесу, свища, обструкції або перфорації. Біль у лівій клубовій ямці є основною скаргою, про яку згадують близько 70% пацієнтів. Біль часто передує госпіталізації на кілька днів; у меншості пацієнтів є симптоми, які прогресували менш ніж за 24 години. 4
Клінічна картина іноді нетипова: пацієнти скаржаться на біль у правій клубовій ямці, що імітує гострий апендицит. Ця таблиця відповідає надлишкової сигмовидної петлі, яка може генерувати парієтальний переклад у правій клубовій ямці. Генералізований перитоніт повинен негайно змусити задуматися про стеркоральний перитоніт, результат дивертикулярного розриву вільної очеревини. 2.4
Параклінічні обстеження
Лабораторні параметри, як правило, демонструють змінний лейкоцитоз, що відображає тяжкість захворювання та збільшення СРБ. Аналіз сечі іноді виявляє піурію з фекальною флорою, що свідчить про існування колоїнового міхура. 2 Серед рентгенологічних досліджень, проведених в екстрених випадках, КТ черевної порожнини є стандартним обстеженням для пацієнтів, які підозрюють у гострому дивертикуліті. Це відіграє важливу роль у діагностиці, оцінці тяжкості захворювання та подальших еволюціях. Це також дозволяє, де це доречно, черезшкірне дренування навколоколічних абсцесів. Класичними рентгенологічними ознаками є потовщення стінок та сусідня інфільтрація периколічного жиру. Водорозчинні клізми та ультразвук замінили комп’ютерною томографією. Колоноскопія протипоказана в гострій фазі через ризик перфорації. 2.3
Терапевтичні методи
Лікування неускладненого дивертикуліту по суті консервативне, складається з рідкої дієти та антибіотикотерапії. Госпіталізація необхідна у разі сильних болів у животі та/або значних супутніх захворювань. 2
Пери-дивертикулярний абсцес, що ускладнює сигмовидний дивертикуліт, діагностується в основному за допомогою КТ, із частотою захворювання від 15 до 56%. Слід розрізняти перивертикулярні мезоколічні абсцеси, які, як правило, не потребують дренування або втручання і можуть лікуватися консервативно. 4
З іншого боку, абсцеси діаметром більше 5 см вимагають черезшкірного дренування під КТ-сканером із коефіцієнтом успішності від 70 до 90%. Інша альтернатива - лапароскопічний дренаж. Однак опубліковані результати ще не дозволяють зробити висновок про його реальну ефективність. Абсцеси малого тазу вимагають систематичного черезшкірного дренування. 5
Після закінчення першого епізоду дивертикуліту товста кишка досліджується за допомогою барієвої клізми або колоноскопії приблизно через шість тижнів. Барієва клізма є важливим передопераційним топографічним дослідженням. Колоноскопія дозволяє перш за все виключити пов'язані з ними ураження, такі як поліпи або новоутворення. Тридцять - 40% пацієнтів залишатимуться безсимптомними після першого епізоду дивертикуліту, який успішно лікується консервативно. Ідентична група надалі представлятиме епізоди болю в животі у вигляді судом без супутнього запалення товстої кишки. Лише у 30 відсотків людей розвинеться другий спалах дивертикуліту. 2,5-6
Перитоніт при перфорації у вільній очеревині, пов'язаний зі смертністю близько 20-30%, є найсерйознішою формою ускладненого дивертикуліту. Тоді екстрена лапаротомія дає можливість оцінити ступінь забруднення очеревинної порожнини згідно з класифікацією Хінчі (стадії I-IV). Загальновизнано, що для I і II стадій може бути проведена резекція сигмовидної кишки із синхронним відновленням кишкової безперервності. При наявності стадії III або IV слід уникати будь-яких анастомозів через підвищений ризик вивільнення анастомозу. Потім виконується операція за Хартманом, з резекцією перфорованої товстої кишки, закриттям кукси прямої кишки і відмовою від неї в малому тазу. Кінцеву колостому виконують на фіг. Відновлення безперервності проводиться холодно, на другому оперативному етапі, який зазвичай відбувається через три місяці. У пацієнтів літнього віку через важкі супутні захворювання кінцева колостома стає постійною приблизно в 40% випадків. 4-5
Дивертикулярні шлунково-кишкові кровотечі
Крововиливи в нижню частину шлунково-кишкового тракту, що виникають внаслідок дивертикулярної хвороби, є частою причиною госпіталізації у літніх пацієнтів, часто на антикоагулянтній терапії. Після виключення геморагічного джерела верхнього відділу шлунково-кишкового тракту колоноскопія є вибором для встановлення етіологічного діагнозу. Препарат товстої кишки дозволяє евакуювати згустки і сприяє, в більшості випадків, висиханню кровотечі. Під час обстеження точного джерела кровотечі часто не виявляється. У разі масивної кровотечі потрібне звернення до ангіографії. Однак хірургічне втручання рідко буває необхідним. Слід уникати екстрених «сліпих» колектомій (ліва або права колектомія) через високу частоту рецидивів кровотеч (ангіодисплазія або дивертикули на іншій товстій кишці). У цій ситуації слід провести тотальну колектомію. 4-5
Лапароскопія
За останні роки лапароскопія зазнала значного зростання в області колоректальної хірургії при доброякісних патологіях. Тому сигмоїдектомія при дивертикульозі, безумовно, є одним із найкращих показань до лапароскопії в колоректальній хірургії в даний час. Перевага целоскопічного лікування з точки зору післяопераційного комфорту та раннього відновлення нормальної активності була продемонстрована в численних дослідженнях. Для багатьох авторів вибіркова лапароскопічна колектомія є стандартом терапії сигмовидного дивертикульозу. 10-13
Загальний принцип втручання полягає у повному звільненні лівої товстої кишки з опусканням лівого кута товстої кишки, ділянці прямої кишки, що несе ректосигмоїдний шарнір, зоні високого тиску та ключовій точці втручання та від 20 до 25 см. резекція сигмовидної кишки (де розташовані ускладнені дивертикули). Не потрібно проводити резекцію всієї товстої кишки за допомогою дивертикулів. Екстерналізація резектованої товстої кишки проводиться міні-лапаротомією близько п’яти сантиметрів, в правій або лівій клубовій ямці або горизонтальним надлобковим розрізом. 13 Частота інтраопераційних ускладнень (крововиливи, що виникають під час дисекції, поранення кишечника або сечового міхура) становить близько 0,5% до 3%. Складність візуалізації або наявність значного запального статусу є основними причинами переходу на лапаротомію у 5-10% випадків. Найбільш частими післяопераційними ускладненнями, що вимагають повторної операції, є витоки анастомозів (3%) та крововиливи (2%). Загальна захворюваність становить 15%, а смертність менше 1%. 10-13 Рецидивуючий дивертикуліт після резекції рідко спостерігається при дотриманні вищеописаних принципів. 4-5
Роль лапароскопії у ускладненому дивертикуліті залишається визначити. Для більшості авторів відкриття коловезикального або коловагінального свища не є протипоказанням до лапароскопії. З іншого боку, більшість не рекомендують лапароскопію при генералізованому стеркоральному перитоніті через помітно вищу захворюваність та смертність. Локалізований абсцес з перфорацією, для якого деякі автори повідомляють про успіх після лапароскопічного промивання-дренажу, представляє особливу ситуацію. Планова лапароскопічна сигмоїдектомія дійсно може бути виконана дистанційно.
Лапароскопічна елективна сигмоїдектомія при дивертикуліті дає результати щодо захворюваності та смертності, подібні до тих, що спостерігаються при лапаротомії. Однак це дозволяє зменшити післяопераційний біль, а також раніше відновити кишковий транзит. «Косметична» перевага також дозволяє зменшити захворюваність стінок, зокрема абсцес стінки, і як наслідок цього, ризик побачити подальшу евенрацію. 10-13
В даний час час роботи вище, ніж у відкритого підходу (в середньому від 120 до 180 хвилин), але зменшується із досвідом. Тривалість перебування в лікарні також залежить від віку та супутніх захворювань пацієнтів із тенденцією до зменшення (чотири-шість днів). 10-13
На відміну від поширеної думки, лапароскопія видається особливо корисною для пацієнтів із ожирінням, хоча технічно це може бути складніше. Ця конкретна група пацієнтів може отримати від цього реальну користь з точки зору нижчої післяопераційної захворюваності та смертності. 14
Висновок
Лікування сигмоїдиту в першу чергу медичне, залежно від тяжкості нападу. Мезоколічні перидивертикулярні абсцеси, як правило, не вимагають дренування або втручання, і їх можна лікувати консервативно. З іншого боку, абсцеси діаметром більше п’яти сантиметрів потребують черезшкірного дренування під КТ.
Інший підхід - лапароскопічний дренаж; Однак його ефективність все ще оцінюється.
Вказівка на хірургічне висічення патологічної сигмовидної кишки при колоректальному анастомозі, як правило, робиться після другого спалаху спалаху або з першого, якщо це ускладнено абсцесом або особливо норицею. Тема залишається відкритою, і тривають перспективні дослідження, щоб спробувати відповісти на ці питання.
Оскільки прогноз після другого загострення дивертикуліту виглядає кращим, ніж вважали раніше, рутинна колектомія може знадобитися не всім пацієнтам, які добре відреагували на консервативне лікування. Проблемою залишається виявлення осіб із підвищеним ризиком. Сучасна тенденція полягає в тому, щоб пропонувати колектомію лише пацієнтам зі стійкими або повторюваними симптомами.
Втручання відбувається після охолодження гострої тяги. Резекція ректосигмоїдного шарніра та сигмоподібної області довжиною від 20 до 25 см являють собою ключові моменти такого підходу. Кращий підхід - целоскопічний.
Однак втручання може бути призначено терміново через гостре ускладнення (перфорація, абсцес, оклюзія). Залежно від ступеня забруднення порожнини очеревини, потім буде виконана резекція сигмовидної кишки з відновленням синхронної безперервності кишечника або операція за Хартманом. Відновлення безперервності травлення відбувається через три-шість місяців пізніше. Невідкладні втручання за необхідності мають рівень захворюваності та смертності вищий, ніж у запрограмованих процедурах. У пацієнтів літнього віку через важкі супутні захворювання термінальна колостома стає постійною в 40% випадків.