Супутні захворювання серцево-судинної системи при запальних ревматичних захворюваннях

Супутня серцево-судинна патологія при запальних ревматологічних станах

Браун, Юрген; Крюгер, Клаус; Мангер, Бернхард; Шнайдер, Матіас; Шпекер, Крістоф; Дрофа, Ганс Йоахім

предметів
Автори
Цифри та таблиці
література
Листи та коментарі
статистика

Передумови: У Німеччині близько 1,5 мільйона дорослих страждають на запальне ревматичне захворювання. Найбільш поширеними проявами є ревматоїдний артрит та спондилоартрит - до них належать перш за все осьовий спондилоартрит, включаючи хворобу Бехтерева (раніше: хвороба Бехтерева) та псоріатичний артрит. Через системну запальну природу цих захворювань також часто страждає серце.

Метод: Вибірковий пошук літератури проводився з урахуванням європейських рекомендацій та клінічного досвіду авторів.

Результати: Ревматичне запалення різних серцевих структур може призвести до перикардиту, міокардиту або ендокардиту. Також можуть постраждати клапани серця і провідна система з AV-блоками. Функціональні ефекти, наприклад у вигляді серцевої недостатності, мають місце при всіх запальних ревматичних захворюваннях. Смертність від ревматичних захворювань у довгостроковій перспективі в основному збільшується за рахунок збільшення серцево-судинних ускладнень. Тому профіль серцево-судинного ризику слід регулярно оцінювати, наприклад кожні 5 років, у співпраці з первинною медичною допомогою. Прояви, пов'язані з ревматичними захворюваннями, такі як перикардит, міокардит та васкуліт, спочатку лікуються високими дозами глюкокортикоїдів і постійно основними терапевтичними засобами, такими як метотрексат та азатіоприн, а в деяких випадках також біопрепаратами.

Висновок: У разі пацієнтів із запальними ревматичними захворюваннями слід враховувати підвищений серцево-судинний ризик та негайно розпочинати профілактичні заходи. Ці аспекти також слід додатково дослідити в контрольованих дослідженнях та оцінити варіанти лікування ураження серця.

Близько 1,5 мільйона дорослих у Німеччині страждають на запальні ревматичні захворювання (e1). Поширеність захворювань вказана в таблиці. Пряме ураження серця та/або взаємозв'язок із супутніми захворюваннями серцево-судинної системи може бути по-різному. Захворювання серця у вигляді перикардиту, міокардиту, ендокардиту або клапана вітіуму раніше було одним із найпоширеніших серцевих проявів ревматичних захворювань. У контексті кращих варіантів лікування пацієнтів з ревматоїдним артритом (РА) або із захворюванням, що є частиною хвороби спондилоартриту (SpA), пряме ураження серця часто можна визначити за допомогою сучасної візуалізаційної діагностики (1), але в клінічно значущій формі воно зменшується (2).

На відміну від них, окрім переважаючих захворювань опорно-рухового апарату, таких як артроз та остеопороз, супутні захворювання серцево-судинної системи все частіше виходять на перший план; вони виявляються у 70–80% пацієнтів з РА, аксіальним спондилоартритом (axSpA), псоріатичним артритом (PsA) або системним червоним вовчаком (SLE) (e2). Поширеність артеріальної гіпертензії при цих захворюваннях становить 26–36%, а при ІХС - 7–13% (3).

Супутні захворювання серцево-судинної системи є однією з найпоширеніших причин смерті при запальних ревматичних захворюваннях сьогодні (4). Існує прямий зв’язок між запальною активністю захворювань та серцево-судинною захворюваністю та смертністю. Хороший контроль захворювань може зменшити серцево-судинний ризик (5). Пацієнти з РА майже на 60% частіше розвивають ІХС та на 50% частіше розвиваються цереброваскулярні події. Відповідно, рівень серцево-судинної смертності хворих на РА на 45% перевищує показник нормальної популяції - 1 707 проти 775 на 100 000 пацієнт-років (6).

Нарешті, ліки, що застосовуються при цих захворюваннях, відіграють певну роль. При тривалому застосуванні серцево-судинний ризик хворих на РА збільшується залежно від дози нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗЗ) та глюкокортикоїдами та зменшується метотрексатом та інгібіторами ФНП (7). Також був продемонстрований кардіопротекторний ефект для гідроксихлорохіну при РА та СЧВ (e3, e4). Колхіцин має кардіопротекторну дію при подагрі (8).

Німецьке товариство ревматологів (DGRh) розробило настанови щодо лікування ранніх РА (S3), послідовної медикаментозної терапії РА (S1) та axSpA (S3) (dgrh.de/qualitaetssicherung.html). З міркувань простору ми зосередилися на цих найважливіших захворюваннях.

Для селективного пошуку літератури автори обмежились PubMed і використали відповідне захворювання у зв’язку з “серцем” або “ураженням серця” як терміни пошуку. Наведені тут посилання представляють вибірку. Рівні доказів можна навести лише рідко, оскільки доступні лише обмежені дані.

Спондилоартроз (SpA) - це група запальних ревматичних захворювань, пов’язаних між собою клінічними симптомами та генетичною схильністю (15), які частково диференціюються за клінічним проявом на передньому плані або за підтипами. Найважливішим підтипом є анкілозуючий спондилоартрит (АС, раніше хвороба Бехтерева), який зараз віднесений до групи так званих аксіальних спондилоартритів. Інші підтипи характеризуються псоріазом, хронічним запальним захворюванням кишечника або попередньою інфекцією (реактивний артрит). При псоріатичному артриті (PsA) переважно уражаються периферичні суглоби.

Залучення інших органів, що також характерно для деяких випадків, включає очі (передній увеїт) і, рідше, серце. Типовими серцевими проявами при АС (вставка 2) є дефекти аортального клапана та серцеві аритмії (16). Підвищена смертність при АС в основному зумовлена супутньою серцево-судинною патологією. Стандартизований рівень смертності становив 1,63 для чоловіків і 1,38 для жінок, 40% смертей були пов'язані з серцево-судинною системою (17).

Патологоанатомічно АС має характерний прояв на висхідній аорті, особливо на корені аорти, а також на субаортальних структурах, таких як мембранна частина міжшлуночкової перегородки та основа передньої мітральної листочки, що може призвести до мітральної регургітації (18). Порушення провідності збудження, що часто спостерігаються при АС, також пов'язані з цим (19, 20). Аортит, який зараз є досить рідкісним, слід спостерігати у зв'язку з типовою аортальною недостатністю. Їх поширеність становить 3–18% - залежно від віку та тривалості захворювання. Пацієнти з АС часто оперуються на аортальному клапані (18).

Гістопатологічні характеристики аортиту включають не лише вогнищеве руйнування структур середовища, але також потовщення інтими та адвентиції, а також облітерацію судин (21). Крім можливого потовщення аорти та аортального клапана, фіброзні зміни можуть виходити за межі клапана ("субаортальна шишка").

Поширеність відповідних порушень провідності, особливо у формі високоякісних АВ-блоків з клінічно значущими брадиаритміями, збільшується у хворих на АС (5%); це пов’язано з HLA (“антиген лейкоцитів людини”) - B27. АВ-вузол над пучком Гіса майже завжди вражений. Більшості пацієнтів потрібен кардіостимулятор (19, 20). Блокації АВ також трапляються у здорових людей, позитивних до HLA-B27 - переважно в поєднанні з аортальною регургітацією. Носіями кардіостимулятора частіше є HLA-B27 +, ніж звичайне населення (19).

Немає відомих накопичень змін серцевих клапанів або порушень провідності у пацієнтів з PsA. Багато років тому про подібні патології аортального клапана та AV-вузла, пов’язаних із HLA-B27, повідомлялося у пацієнтів з реактивним артритом (який тоді називали синдромом Рейтера).

Частота та актуальність ревматичної лихоманки і навіть ураження серця при постстрептококовому артриті зараз оцінюються як низькі (22).

Дані щодо судинного, шлунково-кишкового або ниркового ризику, пов’язаного з терапією НПЗЗ, виявляються у 50% пацієнтів як перший прояв хвороби Безета (e11). Можуть виникати коронарні васкуліти, як і аортит з аневризматичним збільшенням та аортальною регургітацією - подібно до рідкісного рецидивуючого поліхондриту (e12). Заміна аортального клапана є найпоширенішою кардіохірургічною операцією при хворобі Безета (e13).

Вторинний амілоїдоз АА рідко може виникати при тривалих та неадекватно лікуваних запальних ревматичних захворюваннях (e14). Амілоїдні відкладення AA призводять до серцевої недостатності (e14).

Ризик серйозних серцево-судинних подій (загальна смертність, повторний інфаркт міокарда, серцева недостатність та відновлена реваскуляризація внаслідок ішемії) вищий при РА, ніж при інших ревматичних захворюваннях (29). Поширеність ІХС при РА на 16,6% вище, ніж у контрольних груп (співвідношення шансів: 1,35), частота серцево-судинних подій становить 7,8 на 1000 пацієнтів з РА (30). 80% пацієнтів з РА мають принаймні один модифікуваний традиційний фактор серцево-судинного ризику (31). Високий кров'яний тиск частіше виникає при РА (57%), але це менш зрозуміло для цукрового діабету II типу. Поширеність підвищеного індексу маси тіла, холестерину ЛПНЩ та куріння є нормальним явищем при РА (31).

Поширеність та частота серцево-судинних подій збільшується у пацієнтів з АС та ПсА (32, 25). Пацієнти з псоріазом також частіше уражаються метаболічним синдромом (e15). Вища смертність хворих на АС в основному зумовлена супутніми серцево-судинними захворюваннями та частішими факторами ризику (33). Пацієнтам з АС часто доводиться робити операцію на коронарному шунтування (e16).

Атеросклеротичні процеси також індукуються та прискорюються у випадку колагенозів. Інфаркт міокарда у молодих людей може свідчити про колагеноз. Артеріосклеротичні васкулопатії проявляються частіше в результаті більшої тривалості життя. Поради та терапія щодо традиційних факторів ризику є важливими - навіть якщо вони є причиною захворювання лише приблизно в половині випадків. Рання діагностика ІХС у хворих на СЧВ є критичною. Підвищення коронарної кальцифікації можна виявити за допомогою електронного пучка та мультидетекторної КТ (34); кардіо МРТ вважається найкращою неінвазивною процедурою при запальних змінах (35).

Європейська ліга проти ревматизму (EULAR) містить рекомендації щодо лікування супутніх серцево-судинних захворювань (36, вставка 3). Це слід завжди враховувати, щоб мати можливість вчасно реагувати. Здається, високі дози статинів знижують ризик розвитку ревматоїдного артриту (e17). Якщо РА вже існує, статини знижують смертність на 20% (e18).

Антитіла проти 3-гідрокси-3-метилглутарил-коферменту А-редуктази (HMGCR) пов'язані з появою некротизуючої міопатії та використанням статинів. Однак це трапляється рідко, і некротизуючі міопатії також трапляються у людей, які не отримували такої терапії (e19). Переважна більшість тих, хто приймає статини, не виробляє антитіл до HMGCR; це також стосується тих, хто має міопатичні симптоми (e20).

У деяких пацієнтів із РА, які отримували антагоніст рецептора інтерлейкіну-6 тоцилізумаб, розвивається гіперхолестеринемія; Однак це не пов'язано з підвищеною частотою серцево-судинних подій - можливо, тому, що протизапальний ефект цього препарату є більш значним (e21).

Лікування та терапія серцево-судинних проявів

В принципі, такі серцеві прояви, як перикардит та міокардит, слід враховувати у пацієнтів із підвищеною активністю захворювання при деяких ревматичних захворюваннях, таких як вовчак або поліміозит. Для них повинні бути організовані відповідні обстеження.

При деяких ревматичних захворюваннях, таких як склеродермія, рекомендуються планові ехокардіографічні огляди, наприклад один раз на рік, для раннього виявлення легеневої артеріальної гіпертензії, для яких також важливий маркер серцевої недостатності NT-proBNP (e22). У довготривалих хворих на АС доцільно проводити ехокардіографію кожні 1–2 роки, щоб діагностувати вітіум аорти на ранній стадії.

Прямі запальні прояви ревматичних захворювань, таких як перикардит, міокардит та васкуліт, спочатку лікуються високими дозами глюкокортикоїдів (37) та основними терапевтичними засобами, такими як метотрексат (МТХ), азатіоприн та інші препарати. Немає контрольованих досліджень щодо участі серця у ревматичних захворюваннях.

MTX - один з небагатьох препаратів, який, як було доведено, має перевагу щодо виживання у пацієнтів із РА, що можна пояснити насамперед зниженням серцево-судинної смертності (38). Біопрепарати, такі як ритуксимаб та тоцилізумаб, успішно застосовуються при важких процесах захворювання (39, 40). У дорослого синдрому Стіла антагоністи інтерлейкіну-1 були ефективними при лікуванні міокардиту (e23).

Інші прояви та супутні захворювання лікуються відповідно до звичайних кардіологічних процедур.

Професор Крюгер отримував лекції від Ебві.

Професор Мангер отримував гонорари за консультаційні послуги від MSD та UCB, гонорари за підготовку лекції або конференції від Abbvie, MSD, Pfizer та Roche.

Професор Спекер отримав лекційні збори від Рош.

Професору Шнайдеру було відшкодовано гроші за участь та відрядження від MSD та Chugai.

Професор Шнайдер та професор Браун отримали гонорари за публікацію, що стосується даної теми.

Професор Траппе заявляє, що не існує конфлікту інтересів.

Дати рукопису
Введено: 3 травня 2016 року, переглянута версія прийнята 18 січня 2017 року

Звернення до автора
Професор доктор мед. Юрген Браун
Центр ревматизму Рурська область
Клавдіусштрассе 45, 44649 Герне
[email protected]

Як цитувати
Braun J, Krüger K, Manger B, Schneider M, Specker C, Trappe HJ: Серцево-судинна патологія при запальних ревматологічних станах. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 197-203. DOI: 10.3238/arztebl.2017.0197