Тепер з’являється товстий COVID-19 та коагуляція - аналітичний центр FOAM

Привіт! У нашій студії нашим постійним гостем знову є COVID-19, гостра тема цього разу: коагуляція. Ми припускаємо, що деякі читачі мають мало часу, сидять у туалеті персоналу ІТС і схвильовані вмістом. Ось чому ми підемо відразу, і навіть коли справа доходить до коагуляції, не хвилюйтеся, як тільки я зрозумів, рівень, мабуть, не надто високий зрештою.

являється

В даний час існує багато дискусій щодо класифікації різних явищ при пневмонії COVID-19, перспективного - чи ні - лікування препаратами (включаючи хлорохін), для яких опубліковані якісно дуже змішані дослідження, є вказівки на те, що ГРВІ-CoV- 2 не тільки призводить до збоїв у діабетиків, але також спричиняє початкові прояви діабету (Diabetes UK), і якщо вам цього недостатньо: Нові наукові дослідження показують, що відповідна частка заражених ГРВІ "щасливою сумкою" -CoV-2 У пацієнтів виявляється патологічна активація згортання крові.

Ми живемо інтенсивніше, ніж будь-коли, у світі невизначеності, дискусії рідко бували настільки дикими, є більше експертів з COVID, ніж заражених людей, схоже, кожен має свою думку та пояснювальні моделі (законні чи ні) - надзвичайно захоплюючі для нас, неприємні для наших Пацієнт.

Однак не можна заперечувати, що спостерігається все більше явищ коагуляції. Здається, це особливо яскраво виражено у важкохворих пацієнтів, які вже мають підвищений ризик тромбоемболії. Спостережувані зміни в системі згортання крові по суті відповідають тим, які також можуть спостерігатися у пацієнтів із сепсисом (Gratz 2020). У пацієнтів з COVID-19 ці зміни можуть призвести до таких ускладнень, як: Б. венозної тромбоемболії (ВТЕ) або емболії легеневої артерії (ЛАЕ), і тим самим дозволяють смертності ще більше зростати. Це не обов'язково повинно призводити до фульмінантних емболій - мікротромбози легенів описані у звітах про розтин (Dolhnikoff & Duarte-Neto 2020, Fox 2020).

Параметри коагуляції

Значення кількості тромбоцитів у пацієнтів з COVID-19 на даний момент часу не є чітким. Якщо ви усвідомите це речення, ви збережете наступний абзац. Можна багато чого обговорити, але щоразу, коли є багато чого обговорити, це перекладається як “нічого зрозумілого”. Для зацікавлених тріщин, ось докладний, рівень доказів "дуже тонкий лід":
Пневмонія - у пацієнтів з ГРВІ-CoV-2 (n = 449) рівень тромбозу вищий, ніж у пацієнтів з іншими патогенами (n = 104) у відділенні інтенсивної терапії (Інь 2020). Кількість тромбоцитів при надходженні, здається, не є хорошим прогностичним маркером як такою. Huang et al. Спостерігали кількість тромбоцитів (середньозважена різниця (ЗМЗ) -31 х 10 ^ 9/л; (95% ДІ від -35 до -29 х 10 ^ 9/л) у 2/40 (5%) пацієнтів (Lippi 2020 Пізніше померлий мав ще більш важку тромбопенію (ЗМЗ -48–10 ^ 9/л; 95% ДІ від -57 до -39–10 ^ 9/л) .
Цікаві факти: Загальновідомо, що тромбопенія часто асоціюється з сепсисом і є показником тяжкості та смертності сепсису (Леві 2005). Тромбопенія частіше зустрічається при вірусних інфекціях, здебільшого через збільшення кліренсу тромбоцитів. Це можна компенсувати високими значеннями фібриногену в контексті реакції гострої фази, так що це не обов'язково призводить до схильності до кровотечі.

Ризик відповідно до оцінки прогнозу

Інша група авторів ретроспективно обстежила 138 пацієнтів з COVID-19 на предмет венозної тромбоемболії (ВТЕ) (Падуанський прогнозний показник), а також ризику кровотечі під час профілактики тромбозів (ПОЛІПШИТИ оцінку ризику кровотечі) (Xu 2020). Тут близько 17% пацієнтів показали високий ризик розвитку ВТЕ, а 7% усіх пацієнтів - високий ризик кровотечі. Усі пацієнти, які були важко хворими, мали подвійний ризик тромбозу, тоді як ризик кровотеч у цій групі становив 60%. Тромбоз глибоких вен був виявлений загалом у чотирьох пацієнтів (3%), троє з яких були важко хворими, що формально означає, що частота ВТЕ у важкохворих пацієнтів становила 20%. Сильна кровотеча сталася у важко хворого пацієнта під час лікування ВТЕ (Xu 2020). В іншому дослідженні ретроспективно обстежено 1026 пацієнтів з COVID-19, знову ж використовуючи показник прогнозу Падуї, 407 пацієнтів (40%) мали високий ризик розвитку ВТЕ (Wang 2020).

Частота тромбоемболічних ускладнень

Автори іншого дослідження спостерігали тромбоз глибоких вен (ТГВ) ніг у 20/81 (25%) пацієнтів з COVID-19, з яких 8 пацієнтів померли. Однак: жоден з пацієнтів не отримував профілактику тромбозу (Cui 2020).

У дослідженні Klok et al. Якщо пацієнти отримували профілактику тромбозу (обережно: схеми лікування між лікарнями були дуже різними, використовувані дози з часом зростали). Автори виявили сукупну частоту захворювань на тромбоемболічні ускладнення 31% (95%; ДІ 20-41%), з них ВТЕ у 27% (95%; ДІ 17-37%) та артеріальний тромбоз із використанням КТ-ангіо та/або ультразвуку може бути підтверджена у 3,7% (95%; ДІ 0-8,2%) випадків (Klok 2020). LAE були найпоширенішими тромботичними ускладненнями (81%, n = 25), з них 18 були сегментарними та 7 субсегментарними LAE, а потім 3 венозними тромбоемболіями та артеріальними оклюзіями (3 інсульти) (Klok 2020).

У Франції клінічно значущі тромбози повідомляються у 42% випадків 150 пацієнтів у відділеннях інтенсивної терапії, але тут цей термін використовувався дуже широко і включав тромбози в позателесних ланцюгах. LAE виявлено у 16,7%. У прямому порівнянні з пацієнтами без COVID-19, які перебували в реанімації через ARDS, у пацієнтів з COVID-19 було значно більше тромботичних подій, зокрема LAE (2,1% проти 11,7%) (Helms 2020).

В даний час планується опублікувати ще одне дослідження в Мілані; зазначається, що LAE було виявлено приблизно у 8% з 388 пацієнтів з COVID-19, але фактичний показник, здається, ще вищий, оскільки не всім пацієнтам діагностовано.

Дисемінована внутрішньосудинна коагулопатія (ДВЗ)

У групі померлих пізніше 71,4% пацієнтів відповідали критеріям ДВЗ-інфекції (0,6% для тих, хто вижив, n = 1) (Tang 2020). Середній час прояву становив близько 4 днів (діапазон 1-12 днів). Однак вищезазначена група авторів з Франції не змогла визначити збільшену кількість ДВЗ-інфекції серед пацієнтів з COVID-19 (Helms 2020), Klok et al. ні (Klok 2020), але це систематично не досліджувалося.

Спроба пояснення та оцінки

Дивлячись на годинник, ми сподіваємось, що ви зрозуміли предмет і що вас не просто бентежить більше, ніж раніше.

Не можна з упевненістю стверджувати, чи є згадані явища унікальним пунктом збуту ГРВІ-CoV-2 або просто наслідком бурі цитокінів або запальної реакції, як це може траплятися і при інших вірусних захворюваннях (Obi 2019, Fox 2005, Ramazziotti 2019). Антифосфоліпідні антитіла (нічого нового) та дисфункція печінки як причина також все ще дискутуються (Helms 2020, Zhang Y 2020, Zhang C 2020). Або пневмонія COVID-19 у важкій формі забезпечує класичну ГРДС з гіпоксичною вазоконстрикцією, легеневою гіпертензією та наслідком напруження правого серця. Спираючись на це, (мікросудинний) тромбоз легенів - це, мабуть, погана комбінація (Bikdeli 2020).

Навіть при регулярній профілактиці тромбозів частота тромбоемболічних ускладнень у пацієнтів інтенсивної терапії з ГРВІ-Cov-2 виявляється надзвичайно високою. Донедавна LAE, пов’язаний із захворюваннями, при пневмонії COVID-19 був описаний лише в окремих звітах та невеликих серіях (Geerdes-Fenge 2020, Yuanliang 2020, Battista Danzi 2020). Клок та ін. виявили, що LAE є найпоширенішим тромботичним ускладненням (81%) у їхній когорті. Наступні причини можуть пояснити підвищену частоту тромбоемболічних подій у пацієнтів із COVID-19:

Профілактика та терапія (джерела в додатку)

Регулярне обстеження параметрів згортання крові виявляється корисним. У пацієнтів інтенсивної терапії слід регулярно реєструвати кількість тромбоцитів, D-димери, протромбіновий час та фібриноген (відповідно до критеріїв ISTH), щоб своєчасно виявити виникнення ДВЗ (див. Рисунок ISTH). Крім того, корисним є регулярне вимірювання активності антитромбіну.

Профілактика лікарського тромбозу показана для значно підвищених D-димерів (≥ 1500-2000 нг/мл), і слід розглянути питання про госпіталізацію. Показання для профілактики ВТЕ слід постійно перевіряти та давати щедро, незалежно від необхідності госпіталізації.

Усім госпіталізованим пацієнтам із COVID-19 слід проводити послідовну профілактику тромбозу за допомогою гепаринів із низькою молекулярною масою (НМГ) або, якщо вказано, терапевтичної антикоагуляції. Тут рекомендується більш тривале обговорення НМГ проти нефракціонованого гепарину, але, на жаль, це виходить за рамки, НМГ згадується в керівних принципах (можливо, головним чином для зменшення контакту).

Про те, чи проводять пацієнти інтенсивної терапії COVID-19 більшу дозу профілактики тромбозу лікарських препаратів або терапевтичну антикоагуляцію, є предметом постійних досліджень. Згідно з висновком експертів, "напівтерапевтична" антикоагуляція (наприклад, еноксапарин 0,5 мг/кг маси тіла с. 1-0-1) в першу чергу може розглядатися у цій групі пацієнтів. У процедурах заміни екстракорпоральних органів (наприклад, лікування ECMO, CRRT) слід шукати 1,5-1,8-кратного розширення aPTT із використанням нефракціонованого гепарину (UFH).

Окрім цього слід зазначити статтю, яка повідомляє про трьох важкохворих пацієнтів з COVID-19. Пацієнтам одноразово вводили tPA, після чого індекс оксигенації покращувався, але лише тимчасово (Wang 2020).

Для людей, які щойно прокрутили вниз, щоб прочитати резюме:
Ви тут.

  • Дивовижна кількість пацієнтів із COVID-19 має тромбоемболічні ускладнення.
  • D-димери виявляються хорошим маркером захворюваності та смертності.
  • Слід застосовувати антикоагулянт всі слід враховувати стаціонарних пацієнтів без протипоказань.

Застереження: Як і більшість речей, які ми зараз обговорюємо у зв'язку з ГРВІ-CoV-2, ця стаття заснована на дослідженнях з низьким рівнем доказів, звітами про досвід та доброю щіпкою видатності. Насолоджуйтесь обережно!

Лайфхак: Прочитайте багато досліджень COVID-19, які є методологічно сумнівними і безнадійно слабкими, і тим самим заощадите візит до перукаря, тому що ви вириваєте волосся. На жаль, у нас не було місця для критики, оскільки до цього тексту включено> 20 статей. У будь-якому випадку радимо прочитати оригінальний твір. Але:

Ми просто не маємо кращих доказів, ніж те, що ми маємо в даний час.Дякую, що прийшли на мій виступ на TED.

І знову можна повідомити більше - чи можна прослідкувати різні шляхи захворювання до поліморфізму рецепторів АПФ? Які з описаних проявів органів насправді є специфічними для SARS-CoV-2 (Стара пісня про кореляцію та причинність)? Але докладніше про це іншого дня.

У значенні #FOAMed, стаття може бути вивчена та цитована, поділена та розповсюджена, роздрукована та викладена, зморщена та надіслана.
Як завжди: Вирішує окремий випадок. Стаття не претендує на повність або коректність, а згадані рекомендації не гарантують. Відповідальність лежить на практикуючому. Текст відображає позицію автора і не обов'язково усталену думку та/або думку dasFOAM.

Статус статті: 21.04.2020

Джерела зображення:

Стаття у співпраці з Торстеном Гессом, кваліфікованим лікарем інтенсивної терапії, автором книги-спеціаліста тощо. Або іншими словами: він вніс вміст, я вніс граматичну помилку, так, це називається робота в команді.