Терапевтична освіта та постійне вимірювання рівня глюкози в крові у хворих на цукровий діабет
резюме
Ефективність освітньої програми, заснованої на використанні безперервного вимірювання глюкози з відображенням у режимі реального часу, оцінювали у хворих на цукровий діабет 1 типу (система, з'єднана із зовнішнім інсуліновим насосом - Paradigm Real Time), та у хворих на цукровий діабет 2 типу, які погано контролювали інсулін (Система Guardian RT один тиждень на місяць протягом трьох місяців порівняно із звичайним самовимірюванням). Ці два пілотні тести показують зниження рівня глікованого гемоглобіну (HbA1c) за допомогою датчика глюкози з меншою симптоматичною гіпоглікемією. Незважаючи на певні технічні труднощі (особливо у діабетиків 2 типу), підхід представляє цікавий інструмент для терапевтичної освіти. Ці багатообіцяючі результати свідчать про проведення більш масштабних досліджень у добре відібраних хворих на цукровий діабет.
Вступ
Терапевтичні цілі у пацієнтів з діабетом 1 типу (T1D) або 2 типу (T2D) полягають у наближенні до нормоглікемії натщесерце та після їжі, щоб зменшити ризик судинних ускладнень, уникаючи гіпоглікемії, докучливий, а часом і небезпечний. 1 Однією з головних проблем, з якою стикаються хворі на цукровий діабет та доглядачі, є глікемічна мінливість. 2.3
Глікемічна нестабільність добре задокументована у пацієнтів із СД, навіть при лікуванні інсуліновою помпою; 4 він також присутній у пацієнта з СД2, навіть якщо в цьому випадку він, як правило, недооцінений. 5 Ця мінливість глікемії може відігравати безпосередньо негативну роль у виникненні судинних ускладнень, на додаток до середнього підвищення рівня глюкози в крові, що відображається рівнем глікованого гемоглобіну (HbA1c). Інформацію про мінливість глікемії можна отримати точно лише завдяки інтенсивному самоконтролю рівня глюкози в крові.
Досягнення технологій дозволили безперервно вимірювати рівень цукру в крові (а точніше - концентрацію глюкози в інтерстиціалі). Цей підхід відомий як постійний моніторинг глюкози (CGM) за допомогою датчика глюкози. 6,7 Однак його точне місце в лікуванні хворих на цукровий діабет залишається суперечливим. 8,9 Хоча інтерес CGMS (Система безперервного моніторингу глюкози) з ретроспективним аналізом даних про глікемію широко задокументований, 6,7,10 вплив на глікемічний контроль датчика глюкози з аналізом даних у реальному часі все ще визначати. Деякі дані існують у пацієнта з Т1Д, 11,12, але майже немає у популяції Т2Д. Крім того, ми проспективно вивчили вплив освіти на використання безперервного вимірювання глюкози в крові в режимі реального часу у пацієнтів із Т1D (датчик глюкози в поєднанні з переносним інсуліновим насосом) 13 та у недосконало контрольованих хворих на СД2, незважаючи на відносно інтенсивну інсулінотерапію. 14
Постійний моніторинг глюкози у хворих на цукровий діабет 1 типу
Багато хворих на Т1Д не досягають цілей лікування, незважаючи на те, що отримують базально-болюсну інсулінотерапію (включаючи лікування інсуліновою помпою), регулярний самостійний контроль рівня цукру в крові та ретельний медичний контроль. 4 Ми також проспективно дослідили вплив освіти при використанні постійного моніторингу глюкози в поєднанні з інсуліновою помпою на рівень глікемії у недостатньо контрольованих хворих на цукровий діабет 1 типу. 13
Під час дослідження рівень HbA1c значно зменшився з 8,5 ± 1,3% до 8,2 ± 1,6% (M3, p = 0,049) та 7,8 ± 0,7% (M6, p = 0,047). Сильна кореляція спостерігалася між початковим рівнем HbA1c та зниженням через шість місяців спостереження (r = 0,78; р 140 мг/дл (7,8 ммоль/л) (%) 59,5 50,5 54,8 Значення 17-20 підтримують гіпотеза про те, що освіта з використання інсулінової помпи в поєднанні з постійним моніторингом глюкози з аналізом у реальному часі може покращити глікемічний контроль у недостатньо контрольованих хворих на Т1Д, незважаючи на добре проведену інтенсивну інсулінотерапію. інсулінової помпи (329 дорослих та 156 дітей), рівень HbA1c знизився з 8,3% до 7,5% у групі, яка отримувала портативний насос, приєднаний до датчика глюкози, через рік спостереження, тоді як він ледве знизився з 8,3% до 8,1% у групі, яка отримувала багаторазові ін’єкції інсуліну.12. У цьому дослідженні не було відмінностей у частоті вираженої гіпоглікемії між цими двома групами.
Однією з переваг цієї технології може бути зменшення ризику гіпоглікемії, принаймні у вибраних груп населення. 19,20 В іншому пілотному дослідженні ми мали можливість перевірити ефективність такої системи у хворих на Т1Д, які отримували переносний інсуліновий насос і точно стикалися з частими гіпоглікеміями. 21 Ми спостерігали поліпшення загального контролю глікемії зі зниженням рівня HbA1c, при цьому значно зменшуючи частоту гіпоглікемії. Носіння датчика глюкози суттєво не впливало на якість життя. У дослідженні, проведеному іншою групою, якість життя поліпшилась завдяки використанню постійного моніторингу рівня глюкози в крові 22, головним чином завдяки підвищеному почуттю безпеки щодо ризику гіпо- або гіперглікемії. 19,22 Показано, що поліпшення якості глікемічного контролю, з точки зору зниження рівня HbA1c, можна отримати за допомогою заздалегідь встановлених алгоритмів прийняття рішень, застосовуваних пацієнтом, 23 відповідно до принципів функціональна інсулінотерапія. 16
Навчання регулювати дози інсуліну, посилаючись на дані датчиків глюкози, представляється валідним підходом для досягнення значного зменшення гіперглікемічних та гіпоглікемічних екскурсій та загального поліпшення контролю за T1D. Дуже багатообіцяючі результати щойно опубліковані у великому контрольованому дослідженні, що підтверджує клінічну цінність цього підходу. 12 Однак ще не досягнуто технологічного прогресу для підвищення надійності та керованості датчиків глюкози. Нарешті, економічну віддачу цього технологічного прориву слід краще оцінити, перш ніж розглядати його масштабне використання. 9.24
Постійний моніторинг глюкози у хворих на цукровий діабет 2 типу
Багато людей із СД2 не досягають терапевтичних цілей, незважаючи на більш-менш складну інсулінотерапію, а також стикаються з глікемічною мінливістю, що погіршує якість загального контролю глікемії. 5.25 Інтенсивне лікування підвищує ризик гіпоглікемії, хоча цей ризик нижчий, ніж у пацієнтів з діабетом типу 1. 26-28 Крім того, при Т2ДМ гіперглікемія після їжі є частою і, як правило, невизнаною пацієнтом та лікарем. 28 Таким чином, безперервний моніторинг глюкози пропонує рішення на вибір для виявлення гіпоглікемії та гіперглікемії після їжі. 28,29 Ми проспективно дослідили за протоколом перехресного замовлення ефективність освітньої програми, що передбачає використання постійного моніторингу глюкози з аналізом даних у реальному часі про поліпшення балансу глікемії у хворих на СД2, незбалансованих, незважаючи на медичний моніторинг, що включає інсулінотерапію. 14
Лише чотири пацієнти завершили обидва періоди (троє, хто починав в класичній групі самоконтролю, один - у групі Guardian). Причини залишення дослідження були описані в іншому місці; 14, щоб зауважити, що троє пацієнтів бажали кинути це через технічні труднощі, пов'язані з використанням пристрою. З шести пацієнтів, яких можна було оцінити протягом першого періоду, всі покращили рівень HbA1c протягом цих перших трьох місяців, незалежно від того, починали вони з Guardian (n = 2) або з простого самоконтролю рівня глюкози в крові (n = 4). З трьох пацієнтів, які перейшли на "Гардіан" у другий період, двоє продовжували покращувати рівень HbA1c (табл. 2). Ми спостерігали менш симптоматичну гіпоглікемію з Guardian. Ми не виявили жодної зміни в показниках мінливості, але кількість оцінюваних пацієнтів занадто мала, щоб зробити якісь висновки з цього питання. Не зафіксовано жодної гіпоглікемічної коми, епізоду кетоацидозу або побічних явищ, пов’язаних із сенсором глюкози.
Еволюція рівня HbA1c до (M0 = включення), через три місяці (M3) та через шість місяців (M6), порівнюючи, у перехресному порядку, використання даних у реальному часі від "датчика глюкози" (Guardian) або простого самостійне вимірювання рівня глюкози в крові (AMG) у шести хворих на цукровий діабет 2 типу (T2D), які отримували інсулін
Висновок
Застосування датчика глюкози - це техніка майбутнього у лікуванні хворих на Т1Д, а також, можливо, також і на Т2ДМ. Інтерес CGMS вже добре встановлений у сучасній практиці. Недавні дослідження, включаючи дослідження з нашої групи, підтверджують значення використання даних датчиків глюкози в реальному часі у дорослих людей із T1D щодо контролю рівня глікемії, мінливості глікемії, ризику гіпоглікемії та/або якості життя. Що стосується хворих на Т2ДМ, в літературі даних про використання датчика глюкози в режимі реального часу майже немає. Наша пілотна робота показала перевагу доступності даних датчиків глюкози типу RT від Guardian у реальному часі щодо контролю рівня глікемії у погано збалансованих хворих на Т2ДМ. Однак важливо підкреслити важливість гарного відбору пацієнтів, які можуть отримати користь від цієї методики. У таких пацієнтів використання Guardian, поряд з адекватною освітою, може дозволити незбалансованим пацієнтам із СД2 наближатись до терапевтичних цілей, не збільшуючи ризик гіпоглікемії. Наші результати повинні бути підтверджені в контрольованому дослідженні, яке включало більше пацієнтів із СД2, які спостерігались протягом більш тривалого періоду. ■
Практичні наслідки
> Глікемічна мінливість є основною проблемою у хворих на цукровий діабет, які часто стикаються з постпрандіальною гіперглікемією та ризиком уповільненої гіпоглікемії
> Застосування безперервного вимірювання концентрації глюкози стало можливим і являє собою чудовий інструмент для терапевтичної освіти, особливо у хворих на цукровий діабет, які отримують інсулін
> Правильне використання датчика глюкози знижує рівень HbA1c, одночасно знижуючи частоту гіпоглікемії та покращуючи впевненість пацієнта з діабетом у лікуванні своєї хвороби
> Слід вказати профіль пацієнта, який може отримати максимальну користь від цієї нової технології, щоб забезпечити кращу економічну прибутковість цього відносно дорогого підходу
> Технологію датчика глюкози необхідно додатково вдосконалювати, щоб підвищити як обробку, так і надійність, щоб підвищити прийнятність цього нового довгострокового підходу у більшої кількості пацієнтів з T1D або T2DM
Бібліографія
Анотація
Ефективність конкретної освітньої програми, що передбачає використання системи сенсорів глюкози в режимі реального часу для поліпшення контролю глюкози, досліджували у пацієнтів з діабетом 1 типу (сенсор глюкози у поєднанні з портативною інсуліновою помпою - Paradigm Real Time) та у пацієнтів із типом 2 цукровий діабет погано контролюється, незважаючи на інсулінотерапію (Guardian RT один тиждень на місяць протягом 3 місяців у порівнянні із самоконтролем глюкози в крові). Обидва дослідження показали зниження рівня глікованого гемоглобіну (HbA1c) за допомогою сенсора глюкози, що пов'язано з менш симптоматичними епізодами гіпоглікемії. Незважаючи на деякі технічні труднощі (головним чином у пацієнтів з діабетом 2 типу), цей підхід є корисним інструментом для терапевтичної освіти. Ці багатообіцяючі результати виправдовують початок великих досліджень, що оцінюють використання сенсорів глюкози у добре відібраних хворих на цукровий діабет.