Терапевтичні рекомендації при лікуванні депресії у дітей та підлітків
Терапевтичні рекомендації щодо лікування депресії у дітей та підлітків
Вперше опубліковано: 18 червня 2018 р
Редакційна група: MEDICHUB MEDIA
ДВА: 10.26416/Псих.53.2.2018.1784
Анотація
Резюме
Вступ
Основний депресивний розлад має поширеність близько 5% у підлітковому віці (1). На думку деяких авторів, у дитячому віці вона має поширеність 2%, а в підлітковому віці від 4% до 8% (2). Розподіл статі в дитинстві становить 1: 1, потім зміни в підлітковому віці, ризик розвитку депресивного епізоду подвоюється, особливо для жінок. За оцінками, приблизно 5-10% людей у віці до 18 років страждають на клінічно депресивні симптоми (2) .
Для того щоб діагностувати депресивний епізод, у дитини чи підлітка повинен бути стійкий афективний розлад принаймні протягом двох тижнів, що проявляється дратівливістю, депресією, втратою інтересу та задоволення. Можуть бути присутніми інші симптоми, такі як: суїцидальні наміри, автолітичні спроби, зміни апетиту (підвищений або знижений апетит), збільшення або втрата ваги, порушення сну, перебільшене почуття провини, низька самооцінка, низька працездатність, порушення концентрації уваги, втома (2). Дітям потрібна підвищена увага, оскільки клінічна картина при депресії може також проявлятися емоційною лабільністю, дратівливістю, низькою толерантністю до розладів, судомами, соціальною абстиненцією (2,3). І діти, і підлітки мають здатність насолоджуватися позитивними подіями в короткостроковій перспективі, на відміну від дорослих з діагнозом депресивний розлад, які вже не мають емоційної реактивності. У той же час можуть бути різні соматичні скарги дітей та підлітків, але хоча останні також мають підвищену чутливість до відмови, обидві категорії мають труднощі у підтримці стосунків (3) .
Фактори ризику розвитку депресивного розладу класифікували на чотири категорії: біологічні, психологічні, сімейні та соціальні. Біологічні фактори ризику представлені: спадковою історією депресії, вживанням психоактивних речовин або алкоголю батьків, спадковою історією біполярного розладу, жіночою статтю, статевим дозріванням, хронічними медичними розладами, особистою історією депресії. Психологічними факторами ризику є: супутні психічні розлади (тривожність, особливо посттравматичний стресовий розлад, вживання психоактивних речовин, гіперкінетичний розлад з дефіцитом уваги, розлади харчової поведінки), негативний когнітивний стиль, низька самооцінка, невротизм, травма, горе і значні втрати. . Фактори сімейного ризику представлені: жорстокістю, зневагою, психічними розладами батьків, конфліктом між батьками та дитиною, негативним стилем виховання, що проявляється неприйняттям або непричетністю. Фактори соціального ризику представлені знущаннями, делінквентною поведінкою, інституціоналізацією, бродяжництвом (2,3) .
Думки про самогубство поширені серед молодих людей, депресія є найважливішим фактором ризику. Ризик зростає, якщо в сім'ї в анамнезі є суїцид, підліток мав попередні спроби, мав психіатричні супутні захворювання, мав доступ до летальних засобів і мав негативний досвід (2,3,4). Хоча рідко трапляється повне самогубство у дітей до пубертатного віку, з 8 років дитина має поняття самогубства і стає здатною здійснити цю дію (4). Оцінку ризику самогубства слід проводити на кожній зустрічі з дитиною або підлітком у сприятливому середовищі (табл. 1). Якщо його обговорювати, ризик посилення самогубства не існує.
Відсутність ризику (очікуваний): після оцінки ризику самогубства немає доказів наявного ризику. Немає думок про самогубство чи минулих автолітичних спроб, у нього хороша мережа підтримки
Низький рівень довіри до оцінки може бути обумовлений факторами, пов’язаними з людиною (психічні розлади, хворий у стані алкогольного сп’яніння), факторами навколишнього середовища (батьки не хочуть обговорювати тему) або факторами, пов’язаними з процедурою оцінки ( неповна оцінка, пацієнт відмовляється співпрацювати) (4) .
Лікування гострої фази, продовження та підтримка депресивного епізоду
Метою лікування у гострій фазі є отримання відповіді (принаймні за два тижні, коли спостерігається значне зменшення симптомів депресії, навіть із їх зникненням), що призведе до зменшення симптомів, тобто принаймні два тижні та менше двох місяці без симптомів депресії або з невеликою кількістю симптомів. Постійне лікування необхідно для запобігання рецидивів, тобто повторення епізоду клінічної інтенсивності протягом періоду ремісії. Підтримуюче лікування застосовується для запобігання рецидивів у молодих людей з більш важким, періодичним або хронічним розладом (2) .
Рекомендації NICE (Національний інститут охорони здоров’я та досконалості) рекомендують у випадку легкого депресивного епізоду початковий період «пильного очікування» для пацієнтів, які не хочуть втручання, або для тих, кого лікар вважає, що вони можуть одужати без втручання. Їх слід переоцінювати кожні два тижні, і якщо після періоду чотирьох тижнів пильного очікування клінічна картина нерухома і немає суїцидальних намірів, когнітивно-поведінкова терапія, підтримуюча терапія або керована самодопомога рекомендується протягом приблизно 2-3 місяців. (5) .
IACAPAP (Міжнародна асоціація дитячої та підліткової психіатрії та суміжних професій) рекомендує в цьому епізоді підтримуюче управління або психосоціальне лікування. Якщо через 4-6 тижнів клінічна картина не змінюється, рекомендується когнітивно-поведінкова терапія, міжособистісна терапія або прийом ліків (3) .
Згідно з AACAP (Американська академія дитячої та підліткової психіатрії), підтримуюче лікування однаково ефективно в порівнянні з когнітивно-поведінковою терапією або міжособистісною терапією для тих, хто страждає на легкий депресивний епізод (2) .
Психоосвіта, підтримка та управління справами, пов’язані з екологічними та шкільними чинниками, є допоміжним управлінням. Сюди входять активне слухання та роздуми, відновлення надії, вирішення проблем, механізми подолання та стратегії збереження прихильності до лікування. Очікування відповіді через 4-6 тижнів підтримуючого лікування (2,3) .
Психоосвіта необхідна на кожному етапі лікування, необхідне для обговорення причин, симптомів, розвитку та різних методів лікування, а також побічних ефектів як з пацієнтом, так і з його родиною. Потрібно дестигматизувати депресію, щоб батьки не звинувачували підлітка чи дитину в тому, що він відчуває, і усвідомлювали, що це розлад, над яким він не має контролю. Залучення сім’ї необхідно, оскільки вони можуть помітити різні моделі поведінки у дитини та підлітка. У той же час необхідно оцінити психічний статус батьків, оскільки важко лікувати дитину чи підлітка, якщо член родини також страждає на депресивний розлад (2) .
У разі помірного або важкого депресивного епізоду, рекомендації NICE рекомендують психотерапію (індивідуальна когнітивно-поведінкова терапія, міжособистісна терапія, сімейна терапія або психодинамічна терапія) протягом принаймні 3 місяців. Як варіант, він рекомендує комбіновану терапію (флуоксетин та психотерапія) для лікування помірного або важкого епізоду у молодих людей старше 12 років або першої лінії, або якщо немає реакції після 4-6 сеансів психотерапії. У дітей віком від 5 до 11 років, які не реагують на сеанси психотерапії, слід бути обережними з флуоксетином, оскільки для цієї вікової групи немає даних (5) .
IACAPAP рекомендує підтримуюче лікування у разі помірної депресії або психосоціального лікування (як середньої, так і важкої депресії). Ліки слід застосовувати одночасно при важкій депресії. У разі помірної депресії рекомендується вводити антидепресанти, якщо пацієнти не отримують ніякої користі через 4-6 тижнів підтримуючого лікування або психотерапії (3) .
У разі помірної депресії керівні принципи AACAP рекомендують когнітивно-поведінкову терапію або міжособистісну терапію. Для важкої рекомендуйте антидепресанти. Її можна розпочинати як монотерапію, поки дитина не отримає користь від психотерапії, або в поєднанні з типом психотерапії з самого початку лікування (2) .
Когнітивно-поведінкова терапія - це короткочасна терапія, яка передбачає визначення проблеми та розробку цілей SMART для досягнення бажаної мети (конкретної, вимірюваної, досяжної, обмеженої в часі), враховуючи, що завдяки зміні поведінки та когнітивних моделей вдасться досягти успіху покращення функціонування та зменшення депресивних почуттів (6). Перша мета терапії - допомогти пацієнтам визначити зв’язок між їх настроєм, думками та повсякденною діяльністю, що допоможе їм у поведінковій активації, а потім розмежувати думки, які можуть їм допомогти, та ті, які не є корисними, розробляючи стратегії. для генерування функціональних думок шляхом когнітивної перебудови. Іншою метою є розвиток навичок побудови та зміцнення стосунків шляхом навчання соціальним навичкам, спілкуванню та напористості (3) .
Міжособистісна терапія - це обмежена у часі терапія, яка зазвичай вимагає 16 сеансів на тиждень. Терапія була розроблена для лікування депресії, її ефективність була чітко доведена. Він стосується поточних міжособистісних стосунків, зосереджуючись на поточному депресивному епізоді. Чотири сфери, які використовуються в терапії, це: перехід ролей, вирішення стійкого конфлікту (з оточуючими людьми), навчання жити з втратою після періоду трауру, встановлення та підтримка важливих стосунків (2,3,6) .
Є дані про користь індивідуальної психодинамічної терапії у лікуванні депресії, яка корисна для зміни депресивних переконань пацієнта, очікувань щодо навколишнього світу та уявлень про сенс життя та непотрібності. Він підкреслює роль суб'єктивності, інтерналізації, наміру та особистого значення в афективних станах (2,6) .
Що стосується ліків, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) мають добрий рівень відповіді (40-70%), але відповідь плацебо також досить висока (30-60%) (2). Ефект плацебо більший у дітей та підлітків, ніж у дорослих, однак антидепресанти не є ефективнішими, ніж плацебо при помірній депресії, але виявляються більш ефективними при важкій депресії (3). Флуоксетин - це єдина речовина, яка виявилась ефективнішою за плацебо, і є одним з єдиних препаратів, затверджених FDA (Food and Drug Administration) (2,7) для лікування депресії у дітей старше 8 років. Іншою схваленою молекулою є есциталопрам для лікування депресії у дітей старше 12 років (3,7). .
Хоча тразодон не схвалений для лікування депресії у дітей та підлітків, його використовують "поза маркою" як гіпнотичний заспокійливий засіб для молодих людей, які страждають на депресію та тривогу, рекомендується дітям старше 6 років у дозах, починаючи з 1,5- 2 мг/кгс/день, розділене, максимум до 6 мг/кгс/день (7) .
Дослідження TADS (лікування підлітків з депресією) показало, що комбіноване лікування (флуоксетин та когнітивно-поведінкова терапія) перевершує монотерапію при лікуванні депресії у підлітків (1). Подальші дослідження показали, що більшість підлітків досягають ремісії, і це можна продовжити при тривалому лікуванні (7) .
Дослідження ADAPT (випробування підліткової депресії та психотерапії) також включало учасників із суїцидальними намірами, самопошкодженням поведінки, психотичною депресією та порушеннями поведінки, а також оцінило додавання когнітивно-поведінкової терапії до лікування за допомогою СІЗЗС. Наприкінці 28 тижнів дослідження обидві групи мали гарне або дуже гарне поліпшення симптомів (7,8) .
На відміну від ліків, доступних для дорослих, використання трициклічних антидепресантів, інгібіторів зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну, інгібіторів моноаміноксидази або інших антидепресантів (агомелатин, буспірон, вортіоксетин) не рекомендується застосовувати дорослим та підліткам. занадто великий (2,3,7) .
Що стосується побічних ефектів, СІЗЗС можуть призвести до збудження, акатизії, кошмарів, розладів шлунково-кишкового тракту, дратівливості або розлад. Щодо ризику самогубства, дані суперечливі. За результатами мета-аналізу, проведеного FDA, спостерігалося короткочасне збільшення (2%) рівня самогубств (автолітичні ідеї, спроби), але випадків самогубств не зареєстровано. Серед антидепресантів венлафаксин та флуоксетин показали статистично значущу зв'язок із частотою самогубств (2,3). Усі побічні явища, про які повідомляли при застосуванні венлафаксину, були пов’язані з ідеєю, а не поведінкою. Інші дослідження (2) показали збільшення частоти спроб суїциду лише безпосередньо перед початком медикаментозного лікування або психотерапії та покращення суїцидальних думок після початку лікування.
Лікування слід застосовувати щонайменше 4 тижні у відповідних і допустимих дозах, а клінічну відповідь слід оцінювати з інтервалом у 4 тижні, коли також буде оцінено ризик суїциду. Якщо повної відповіді не буде отримано, дози можуть бути збільшені. Однак, якщо відповідь не буде отримана через 8 тижнів, може знадобитися альтернативне лікування, метою якої є зменшення симптомів після 12 тижнів лікування (2,3). Рекомендується продовжувати лікування принаймні 6 місяців після купірування симптомів і поступово припиняти лікування. Флуоксетин - це єдина молекула, яку можна різко зупинити, оскільки вона має більший період напіввиведення (2,3). .
Якщо виникає проблема резистентності до лікування, слід оцінити дозу препарату та прихильність до лікування. Якщо пацієнт отримував відповідні дози, протягом відповідного періоду часу (8-12 тижнів) або після 8-16 сеансів когнітивно-поведінкової або міжособистісної терапії та ще 8-12 тижнів лікування іншим антидепресантом або аугментаційною терапією з іншими ліками/психотерапією, а симптоми зберігаються, буде обговорено стійку до лікування депресію (3). У цьому випадку можна обговорити оптимізацію лікування (продовження початкового ліки, з корекцією дози, додавання психотерапії), зміну іншим засобом з того ж класу або іншого класу або збільшення лікування. Однак досліджень, що підтверджують цю практику серед педіатричної популяції, немає (2,3) .
Незважаючи на те, що вона застосовується для лікування резистентної до лікування депресії у дорослих, електросудомна терапія гостро обговорюється у дітей та підлітків, і її використання дітям до пубертатного періоду заборонено. Світлотерапія використовується для лікування сезонних афективних розладів і може бути ефективною при несезонних розладах, особливо у людей похилого віку (3) .
Іншими методами лікування, які оцінюються як ефективні при лікуванні депресії, є: звіробій, омега-3 жирні кислоти, s-аденозин метіонін та фізичні вправи, без даних про їх вплив на молоде населення (3). Слід також враховувати вплив дефіциту вітаміну D на симптоми депресії у дітей та підлітків (9) .
Депресивний розлад - це періодичний епізодичний розлад, що призводить до значного дефіциту соціального та професійного функціонування, низької якості життя у зрілому віці, що вимагає профілактики та відповідної оцінки у службах первинної медичної допомоги, оскільки відомо, що обидва діти, а також підлітки легко маскують свої симптоми.