Терапія аутосомно-домінантного полікістозу нирок

Лікування аутосомно-домінантного полікістозу нирок

Кун, Е. Вольфганг; Вальц, Герд

Передумови: Аутосомно-домінантна спадкова полікістозна хвороба нирок (ADPKD) вражає приблизно 1 з 2000 людей у Європі. Наразі терапія полягала у лікуванні ускладнень.

Метод: Вибірковий пошук літератури проводився в PubMed з акцентом на публікації останніх трьох років.

Вибірковий пошук літератури за ключовим словом "ADPKD" проводився в PubMed. За останні три роки увага була зосереджена на втручанні та когортних дослідженнях. Крім того, були прийняті до уваги результати конференції «Хвороба нирок: поліпшення глобальних результатів (KDIGO)», проведеної в лютому 2014 року. Була проведена консультація з давнішою літературою, якщо вона вважалася доречною для інтерпретації досліджень.

ADPKD спричинений мутаціями в генах полікістозу нирок 1 (PKD1) або 2 (PKD2); продукти гена називаються Поліцистин-1 і "перехідний потенціал рецептора PKD-подібний 2" (TRPP2) (3). Поки поліцистин-1 є великим мембранним рецептором, TRPP2 є іонним каналом. Хвороба успадковується як аутосомно-домінантна ознака, що означає, що хвороба зазвичай може бути виявлена у одного з двох батьків. Однак сімейна історія непродуктивна приблизно до 30% випадків через високий рівень спонтанної мутації (приблизно 6–8%) або субклінічний курс у батьків.

Інгібування активності mTORC1 (16-19), а також накопичення цАМФ досліджували в декількох клінічних дослідженнях (таблиця). У рандомізованому плацебо-контрольованому дослідженні інгібітор mTORC1 еверолімус уповільнював збільшення об’єму нирок (TKV), але не покращував функції нирок (18). Причиною вважається вже просунутий етап ADPKD з незворотними змінами. Крім того, є експериментальні докази того, що підтримка функції на запущених стадіях захворювання залежить від mTORC1 (20).

Інший спосіб інгібувати вироблення цАМФ - стимулювати Gαi аналогами соматостатину. У дослідженні ALADIN збільшення показника TKV через дванадцять місяців у 38 пацієнтів з ADPKD, які отримували октреотид, «повторюваний ефект тривалої дії» (LAR), був нижчим - 46 мл проти 143 мл, але через три роки ефект вже не суттєво відрізнявся, що, швидше за все, пов’язано з нерівномірним розподілом груп щодо розміру та функції нирок (28). Чотири з 38 пацієнтів страждали на жовчнокам'яну хворобу або гострий холецистит, тому цей підхід потребує вивчення в подальших дослідженнях. У підліткових пацієнтів з ADPKD на ранній стадії ADPKD (середній вік: 16 років, кліренс креатиніну: 135 мл/хв) правастатин зміг затримати збільшення розміру нирок на 2,7% щорічно в одноцентровому дослідженні (29) (Таблиця ). Відповідно, багатоцентрові дослідження зі статинами представляють інтерес.

Ще кілька місяців тому підтримуючі заходи, рекомендовані на конференції KDIGO у лютому 2014 року, особливо контроль артеріального тиску, були в центрі уваги лікування ADPKD (6). Результати дослідження за останні три роки дають підставу визначити спосіб ведення пацієнтів з ADPKD (рис. 4).

Діагностика та генетичне консультування

Для багатьох пацієнтів прогнозування термінальної ниркової недостатності та початок нирково-замісної терапії є критичним. Багато особистих рішень, наприклад, планування сім'ї та кар'єри, залежать від перспективного курсу. Незважаючи на те, що рейтинг ризику на основі віку, функції нирок та TKV ще не був клінічно підтверджений, можна припустити, що в середньому ризик прогресування корелює з розміром нирок. Відповідно, базове обстеження для визначення розміру нирок було рекомендовано на засіданні КДІГО у 2014 році (6). Для цього можлива МРТ зі стандартизованим протоколом у спеціалізованих центрах. Модифікована еліпсоїдна формула, заснована на параметрах висоти, ширини та глибини, підходить для оцінки розміру за допомогою ультразвуку. Однак такі формули не можна застосовувати для асиметричних нирок і завищують розмір нирок приблизно на 25%. Нова робота показує, що довжина нирок> 16,5 см передбачає зниження функції нирок (7).

На відміну від хронічної ниркової недостатності, для якої в даний час рекомендується відносно високий рівень артеріального тиску ≤ 140/90 мм рт. Ст. (34), дослідження HALT-PKD підтримує суворий контроль артеріального тиску із значно нижчими цільовими значеннями (30, 31). На підставі наявних досліджень, у молодих пацієнтів з високим ризиком прогресування (збільшення нирок, сімейний анамнез з урахуванням часу ниркової недостатності, протеїнурія, груба матурія) та коефіцієнт СКФ> 60 мл/хв, артеріальний тиск 7 л/добу (35) повинен бути полі- та ніктурією розрізом Повсякденне життя, яке, безумовно, не є прийнятним для всіх пацієнтів і яке призвело до відсіву 23% у дослідженні. Тому особливо важливо визначити пацієнтів, які отримають максимальну користь. У молодих пацієнтів віком ≤ 30 років із великими нирками (загальний обсяг нирок ≥ 1500 мл) та конфліктом інтересів eGFR є високий ризик прогресування
Проф. Кун отримав від компанії плату за лекції та відшкодування витрат на відрядження
Фресеній.

Професор Вальз отримував від лекції Оцуки та Алексіона гонорари за лекції та збори за засідання дорадчої ради.

Дати рукопису
подано: 13 квітня 2015 р., перероблена версія прийнята: 9 вересня 2015 р

Звернення до автора
Професор доктор мед. Герд Вальц
Кафедра внутрішньої медицини IV, Університетський медичний центр Фрайбурга
Hugstetter Strasse 55, 79106 Фрайбург
[email protected]

Як цитувати
Kьhn EW, Walz G: Лікування аутосомно-домінантного полікістозу нирок. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 884-90.
DOI: 10.3238/arztebl.2015.0884