Терапія інсуліном при цукровому діабеті 2 типу - коли починати, як поєднувати • терапевт - онлайн
Для діабетиків 2 типу, які перебувають на більш тривалій хворобі та різних супутніх захворюваннях, інсулінотерапія є методом вибору - навіть якщо сьогодні існує багато нових, захоплюючих варіантів терапії діабету 2 типу. Найкращий спосіб почати з терапії базальним інсуліном. Надалі цей курс можна доповнити пердіальним інсуліном або розширити пероральними протидіабетичними препаратами або агоністами рецепторів GLP-1. Переваги такої комбінованої терапії очевидні: у пацієнта менший ризик гіпоглікемії, йому не потрібно так часто перевіряти рівень цукру в крові і не набирає вагу.
Значення натщесерце 7 - 9 ммоль/л (125 - 160 мг/дл) значно перевищують цільовий діапазон, тому лікування доповнюється введенням базального інсуліну. Через півроку пацієнт вводить 22 МО інсуліну щодня. Цукор у крові натще покращується і становить 5 - 6 ммоль/л (90 - 110 мг/дл). HbA1c також зменшився до 6,4% (46 ммоль/моль).
Ще через чотири роки метаболізм знову погіршується. Протягом одного року дозу інсуліну збільшують до 48 МО, іноді зараз виникає легка гіпоглікемія. Значення натщесерця 7 - 8 ммоль/л (125 - 145 мг/дл) все ще занадто високі. Навіть через дві години після їжі рівень цукру в крові підвищується до понад 11 ммоль/л (200 мг/дл). HbA1c становить 7,5%.
Тим часом пацієнт набрав вісім кілограмів (ІМТ 30,5 кг/м2) і зараз лікується в діабетологічній практиці. Там він отримує ще один навчальний курс та додаткову терапію агоністом рецепторів GLP-1. Його доза інсуліну поступово зменшується до 26 ОД. Через шість місяців рівень цукру в крові та HbA1c повертаються до цільового діапазону, і гіпоглікемія не спостерігалася протягом трьох місяців. А хворий на цукровий діабет схуд на два кілограми.
У пацієнтів з діабетом 2 типу існує лише декілька ситуацій, які вимагають швидкого і негайного початку (посиленої) інсулінотерапії: Сюди входить лікування вагітних із цукровим діабетом 2 типу та жінок із гестаційним діабетом, яким потрібно лише змінити дієту не досягають оптимального метаболічного контролю. Операції, інфекції, супутні захворювання та їх лікування (наприклад, з кортикостероїдами) також можуть зробити необхідною тимчасову терапію інсуліном. Зазвичай пацієнти отримують лікування в основній практиці або в клініці.
При цукровому діабеті 2 типу інсулінотерапія зазвичай призначається лише після тривалого періоду хвороби та після відмови первинної фармакотерапії (переважно метформіном). На жаль, поки що немає жодних доказів того, чи рання терапія інсуліном перевершує пероральну подвійну або потрійну комбінацію. Можливе відновлення функції бета-клітин та відсутність абсолютних протипоказань говорять на користь ранньої терапії інсуліном. Ризик гіпоглікемії, часте збільшення ваги та обмеження способу життя є протилежними аргументами. Тому при виборі терапії слід завжди враховувати стадію захворювання (рис. 1) та індивідуальну ситуацію пацієнта (табл. 1).
Тренінг є обов’язковим!
Кожна терапія діабету базується на адекватній підготовці. Хоча сьогодні існує безліч навчальних програм, не всі вони підлягають оплаті в рамках контрактів DMP (Програма управління хворобами). Навчальна практика з навчання діабету також повинна бути рутинною, щоб забезпечити пацієнтові необхідну безпеку у боротьбі зі своєю хворобою.
Ще однією передумовою обґрунтованого рішення щодо терапії інсуліном є те, що пацієнт може сам контролювати рівень цукру в крові. Щоденні профілі слід вимірювати протягом трьох-чотирьох днів поспіль (вранці натщесерце та перед їжею перед основним прийомом їжі, через дві години після їжі та перед сном).
Якщо пацієнт тоді повинен розпочати інсулінотерапію, для нього необхідно знайти відповідну форму терапії. Варіанти можливих режимів терапії різноманітні (таблиця 2), це також стосується сучасних інсулінів (таблиця 3, рис. 3).
Пам’ятайте про ризик гіпоглікемії
Звичайна терапія (КТ) змішаним інсуліном повинна - навіть якщо в деяких випадках рекомендації все ж рекомендують це - лише у виняткових випадках повинна бути початком лікування інсуліном. Ризик гіпоглікемії просто вищий при змішаних інсулінах. Додаткова інсулінотерапія (SIT) є можливим варіантом для пацієнтів, які мають значне підвищення рівня цукру в крові після їжі та лише незначне збільшення показників натще. В якості альтернативи можливі також агоністи рецепторів GLP-1. Однак для більшості діабетиків типу 2 основною проблемою є занадто високі показники голодування. Для цієї групи пацієнтів рекомендується лікування базальним аналогом базального інсуліну (інсулін детемір або інсулін гларгін), продовжуючи прийом попереднього перорального препарату (зазвичай метформіну).
Велика перевага цієї стратегії терапії: вона проста у використанні, і ризик гіпоглікемії низький. Отже, ця форма терапії також добре підходить для встановлення практики загальної практики. Починається з прийому 10 МО щодня, підходящий час - перед сном. Для пацієнтів, яким потрібна допомога у введенні інсуліну, інсулін гларгін є вигідним, оскільки його можна вводити в інший час доби. Доза інсуліну поступово регулюється залежно від рівня цукру в крові натще. Це титрування дози зазвичай може проводити сам пацієнт, дотримуючись інструкцій. Для цього ви повинні дати йому зрозумілу схему (рис. 2). На фазі титрування зусилля для пацієнта та практики можуть бути значно зменшені, якщо відвідування практики (кожні чотири-шість тижнів) доповнити телефонними консультаціями.
Посилення інсулінотерапії та поєднання з OAD
Якщо хороший метаболічний контроль не досягається за допомогою пероральної терапії базальним допоміжним засобом (BOT), терапію слід розширити. Це можна зробити за допомогою додаткових прандіальних доз інсуліну - з метою посилення інсулінотерапії. У більшості випадків це трудомістке налаштування, яке вимагає перепідготовки, є завданням основної практики. Там також можна уточнити, чи можливі інші комбіновані методи лікування. Окрім метформіну, потенційними партнерами в комбінації є інгібітори SGLT-2, акарбоза та піоглітазон, а також агоністи рецепторів GLP-1.
Слід уникати комбінації інсуліну з сульфонілсечовинами через ризик гіпоглікемії та збільшення серцево-судинної смертності. Сьогодні в Німеччині піоглітазон можна призначати лише у виправданих виняткових випадках. Акарбоза також рідко застосовується через часті побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту та досить помірне зниження рівня цукру в крові при високих щоденних витратах на терапію. Інгібітори SGLT-2 придатні як комбіновані партнери інсуліну для окремих пацієнтів.
Результати дослідження EMPA-REG OUTCOME змогли продемонструвати значне зниження серцево-судинної смертності через емпагліфлозин минулого року. Тому лікування емпагліфлозином слід розглядати як доповнення до існуючої терапії, особливо у пацієнтів із високим ризиком із довготривалим діабетом та наявними серцево-судинними захворюваннями.
Агоністи інсуліну та рецепторів GLP-1
Поєднання базальної терапії інсуліном з агоністами рецепторів GLP-1 є патофізіологічно обґрунтованим варіантом поліпшення метаболічної ситуації у пацієнтів з діабетом 2 типу. Без збільшення ризику гіпоглікемії HbA1c можна знизити, і часто також можна досягти втрати ваги. Ексенатид короткої дії вводять разом із двома прийомами їжі, багатими вуглеводами, і він особливо ефективний при дуже високих піках цукру в крові після їжі. З препаратів тривалої дії ліраглутид (1 раз на добу), дулаглутид (1 раз на тиждень) та альбіглутид (також 1 раз на тиждень), які рідко застосовуються в Німеччині, схвалені для поєднання з базальним інсуліном. Вказівка на можливу комбінацію посиленої інсулінової терапії з агоністом рецепторів GLP-1 повинна бути зарезервована для спеціалістів.
Конфлікт інтересів: Автор не заявив жодного.
Опубліковано у: Лікар загальної практики, 2016; 38 (15) сторінки 44-49